Making policy at the margins of the state : the role of experts in the US health care reforms (1970-2010)

Aux Etats-Unis, le nombre de think tanks, cabinets de conseil et autres centres d’expertise publique rattachés à des universités ou des fondations n’a cessé d’augmenter depuis les années 1970. A partir du cas des politiques de protection maladie, cette thèse montre le développement, à travers cette nébuleuse d’institutions, d’experts spécialisés dans un domaine d’action publique qui, sur plusieurs décennies, ont accumulé compétences, savoirs et influence et qui jouent un rôle clé dans l’élaboration des programmes et des instruments de réforme dans ce secteur. Associant une analyse microsociologique de ces acteurs et des interactions qu’ils nouent avec leur environnement à une réflexion macrosociologique sur leur position dans le système politique américain, nous montrons que s’est institué un espace de l’expertise en dehors de l’Etat, contrôlant la production et la diffusion des savoirs disponibles dans le processus d’élaboration des politiques. En contribuant à la compréhension des conditions de production des connaissances impliquées dans l’action publique, la prise en compte de cet espace de l’expertise, des forces qui le traversent, et de sa configuration, permet de comprendre l’évolution des programmes de réforme jusqu’à l’adoption de l’« Obamacare », très éloignée dans son contenu du projet historique d’assurance publique universelle des démocrates. Cette structuration d’une infrastructure d’expertise publique hors des frontières administratives – que nous qualifions de « para-administration » –, aide également à comprendre la capacité à agir de l’Etat fédéral en 2010 et l’adoption de l’Affordable Care Act. Cette thèse encourage ainsi une reconceptualisation de l’Etat américain intégrant des acteurs situés aux périphéries de l’appareil bureaucratique central. Elle montre enfin que l’extériorité par rapport à l’Etat ne rend pas les structures d’expertise plus indépendantes de la demande et des contraintes politiques exercées par les décideurs ou les institutions étatiques.The number of think tanks, policy institutes, and other centers of public expertise attached to universities or foundations in the United States has continuously grown since the 1970s. Focusing on the field of health insurance policy, this dissertation shows the development of an institutional web of experts specialized in a policy sector who, over the decades, accumulated competencies, knowledge, and influence that played a key role in the elaboration of programs and instruments of reform in this sector. By joining a micro-sociological analysis of these actors and their environment with a macro-sociological consideration of their position in the American political system, we show that an area of expertise has been established outside of the state, which nevertheless controls the production and diffusion of available knowledge used in the elaboration of policy. The examination of this expert space, its influence, and its configuration help us to understand the evolution of the reform programs that led to “Obamacare”, whose contents were ultimately very distant from the universal public insurance system long envisaged by Democrats. The rise of a public policy infrastructure outside of normal administrative parameters – what we term “para-administration” – also explains the federal government’s ability to act in 2010 and the adoption of the Affordable Care Act. This dissertation thus encourages a rethinking of the American state, which takes into account actors situated on the periphery of the bureaucratic system. It demonstrates that being outside the state does not guarantee that non-governmental expert structures can remain independent of the political constraints imposed by policymakers and state institutions