Barriers and facilitators for the prescription of primaquine as transmission blocking chemotherapy of Plasmodium falciparum malaria in Colombia

RESUMEN: Introducción: el tratamiento utilizado en malaria no complicada por Plasmodium falciparum en Colombia es Artemeter+lumefantrina, sin embargo, este puede dejar en circulación gametocitos responsables de la transmisión. La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de una dosis única de primaquina (PQ) para eliminarlos. Esta estrategia fue adoptada en Colombia desde el 2011 pero se desconoce cómo ha sido su implementación y las barreras y facilitadores implicados. Métodos: se realizó un estudio de métodos mixtos en los departamentos de Chocó y Nariño. Se describió el uso de PQ analizando los datos del Sistema de Vigilancia de Salud Pública de 2008-2018 y se determinó el cambio de nivel y de pendiente en la incidencia de malaria por P. falciparum antes y después del inicio del uso de la PQ. Se identificaron barreras y facilitadores para la prescripción de la PQ desde la perspectiva de los actores del programa de malaria y del personal de salud, aplicando una encuesta y realizando entrevistas semiestructuradas. Información cuantitativa y cualitativa fue triangulada. Resultados: la PQ se usa en Colombia como quimioterapia bloqueadora de la transmisión en Nariño con un promedio de uso del 45,55% entre 2015 y 2018. Se evidenció heterogeneidad en la prescripción entre los municipios endémicos, y no utilización en Chocó. No se observó una reducción inmediata en la incidencia ni en su pendiente después del inicio del uso de la PQ en Nariño (β=1,76; IC 95% 1,23 – 2,5 y, β=1,03; IC 95% 1,01 – 1,05 respectivamente). Las barreras identificadas fueron la falta de claridad de la recomendación en la guía nacional, la rotación del personal y la no idoneidad del mismo, la falta de capacitación, material informativo, promoción del uso de PQ y deficiencias en el sistema de notificación. Como facilitadores, la percepción de la importancia y pertinencia de la recomendación, el compromiso para la atención del paciente, y el uso de una aplicación móvil para guiar la prescripción de antimaláricos. Conclusiones: en los dos departamentos con mayor frecuencia de malaria por P. falciparum en Colombia no se evidenció uso sostenido de PQ como gametocitocida en el periodo 2013-2018. La implementación de esta estrategia en el país requiere superar barreras de la guía de atención y del personal de salud, además, contemplar la medición de su efecto a nivel comunitario. Palabras clave: Plasmodium falciparum, artemeter-lumenfatrina, gametocitos, primaquina, implementación, bloqueo de la transmisión, barreras y facilitadores.ABSTRACT: Introduction: the treatment used for uncomplicated malaria by Plasmodium falciparum in Colombia is Artemether + lumefantrine, however, gametocytes elimination is not achieved, and these are responsible for transmission. The World Health Organization recommends the use of a single dose of primaquine (PQ) to eliminate residual gametocytes. This recommendation was adopted in Colombia since 2011, but information on its implementation and the barriers and facilitators involved are unknown. Methods: a mixed methods study was carried out in the departments of Chocó and Nariño. The use of PQ was described by analyzing the data from the Public Health Surveillance System from 2008-2018 and the change in level and slope in the incidence of P. falciparum malaria was determined before and after PQ use. Barriers and facilitators for prescribing PQ were identified from the perspective of the malaria program actors and healthcare personnel, applying a survey, and conducting semi-structured interviews. Quantitative and qualitative data were triangulated. Results: PQ is used in Colombia as transmission-blocking chemotherapy in Nariño with an average use of 45.55% between 2015 and 2018. Heterogeneity in the prescription was evident among endemic municipalities, and no use was reported in Chocó. No immediate reduction in incidence was observed after the start of the use of the PQ in Nariño (β = 1.76; 95% CI 1.23 - 2.51), nor in the posterior slope (β = 1.03; 95% CI 1.01 - 1.05). The barriers identified were the lack of clarity of the recommendation in the national guide, the rotation of personnel and its inadequacy, the lack of training, information material and promotion of the use of PQ, and deficiencies in the notification system. As facilitators, the perception of the importance and relevance of the recommendation, the commitment to patient care, and the use of a mobile application to guide the prescription of antimalarials. Conclusions: in the two departments with the highest frequencies of P. falciparum malaria in Colombia there was no evidence of the sustained use of PQ as gametocytocide therapy during 2013-2018 period. The implementation of this strategy in the country requires overcoming guidelines and health care personnel barriers and measuring its effect at the community level. Key words: Plasmodium falciparum, artemether-lumenfatrine, gametocytes, primaquine, implementation, transmission blocking, barriers and facilitators