Effets pronostiques des diurétiques dans l’insuffisance rénale chronique terminale

Médecine. NéphrologieIntroduction : La surcharge hydrosodée est un facteur prédictif de morbidité et mortalité au stade G5 de l’insuffisance rénale chronique (IRC). Les diurétiques permettent une diminution de la surcharge hydrosodée, mais leurs effets sur les conditions de démarrage de la dialyse et sur la morbi-mortalité dans les années suivant le début de la dialyse restent un sujet peu étudié et controversé. Objectif : Déterminer si au stade G5ND de l’insuffisance rénale chronique terminale, les diurétiques permettent un démarrage plus tardif et moins souvent en conditions d’urgence, et chez les patients ayant débuté la dialyse, évaluer si les diurétiques réduisent la morbidité-mortalité au cours des deux premières années. Patients et méthodes : Les patients adultes dialysés entre 2009 et 2015 dans le registre REIN ont été appariés avec la base du Système National des Données de Santé. Les caractéristiques principales des patients ont été recueillies, ainsi que la modalité d’épuration extra-rénale et le caractère urgent de la dialyse. Pendant l’année précédant la dialyse, les patients ont été divisés en 3 groupes : le groupe sans diurétiques, le groupe avec arrêt des diurétiques 2 mois avant la mise en dialyse (DIU arrêt), les patients sous diurétiques au moins 2 mois avant le démarrage (DIU continu). Une fois en dialyse, les patients ont été divisés en quatre sous-groupes : une exposition inférieure à 5%, entre 5 et 50%, entre 50 et 80% ou supérieur à 80% sur la période d’observation de chaque patient. L’incidence des hospitalisations a été décrite à partir des diagnostics principaux des résumés de sortie et des codes de Groupements Homogènes de Malades. Résultats : Au total, 59 302 patients ont été inclus dans l’étude. 16 623 patients démarrent la dialyse en urgence. Il y a moins souvent de démarrage en urgence de la dialyse dans le groupe DIU continu que dans le DIU arrêt et sans diurétique : 9 492 (27,5%) vs 1 905 (32,3%) vs 5 226 (35,0%) ; p-0,0001, mais également moins de démarrage sur cathéter veineux central (p-0,0001), et ce en présence ou non d’un antécédent d’insuffisance cardiaque. L’absence de diurétique est associée à un surrisque de démarrage en urgence de la dialyse (OR 1,15 [IC95% 1,03 - 1,30]). L’arrêt précoce des diurétiques augmente le risque de démarrage en urgence de la dialyse, sauf en cas de consultation d’un néphrologue dans l’année avant la dialyse (OR 1,07 [IC95% 0,93 - 0,125]). La mortalité de toute cause à deux ans en dialyse est de 26,2%, plus élevée dans le groupe exposition ≥ 80% (68,2% [IC95% 67,3 - 69,1]), suivi du groupe exposition ≤ 5% (35,2% [IC95% 34,4 - 36,0]), du groupe exposition 50-80% (15,7% [IC95% 15,0 - 16,4]) et enfin exposition 5-50% (6,6% [IC95% 6,3 - 7,0]). Conclusion : La poursuite des diurétiques au stade G5ND est associée à moins de démarrage en urgence de la dialyse. L’absence de diurétique est associée à un excès de risque de démarrage en urgence, de même que l’arrêt précoce des diurétiques, sauf en cas de suivi néphrologique pour ce dernier. L’exposition continue aux diurétiques en dialyse est associée à un surrisque de mortalité à deux ans en dialyse, mais traduit probablement un biais d’indication