Predictive model for successful outcomes with manual therapy and exercise programme in patients with non-specific chronic neck pain

RESUMO: Introdução: A dor cervical crónica de origem não-específica (DCC) é um dos problemas mais comuns a nível mundial. A literatura evidencia a existência de factores sociodemográficos, clínicos e psicossociais associados à evolução clinica e prognóstico destes utentes. No entanto, a generalidade dos estudos envolvem a combinação da população com DCC de origem traumática e não-traumática. Não obstante, estudos anteriores concluíram que a população com dor cervical (DC) é heterogénea, em termos de prognóstico e evolução clínica, quando o episódio de dor provêm de uma origem traumática ou não-especifica. Neste sentido, a generalização dos resultados dos estudos que envolvem populações com origem traumática não devem ser aplicados à população com origem não-especifica. Por outro lado, considerando que cada utente experiencia e perceciona de uma forma única as repercussões da DCC não-especifica, os ensaios clinicos aleatorizados e controlados (EAC) que envolvem apenas uma análise global da amostra não respondem adequadamente à questão se os utentes percecionam uma diferença importante e significativa na sua condição clinica. Adicionalmente, estudos prévios preconizam e suportam a premissa de que nem todos os utentes respondem da mesma forma ao mesmo tratamento. Assim, parece existir um perfil de utentes, baseado em características sociodemográficas, clinicas e psicossociais, que poderá aumentar ou diminuir a possibilidade de atingir resultados de sucesso ou insucesso com o tratamento. Neste sentido, considerando as lacunas existentes e os resultados controversos, no que diz respeito à população com DCC nãoespecifica, constitui-se como objetivo principal desta dissertação o contributo para a melhoria do conhecimento e compreensão sobre os fatores preditivos associados a resultados de sucesso após intervenção em fisioterapia, em utentes com DCC nãoespecifica. De forma a cumprir o objetivo geral, foram desenvolvidos três estudos independentes relacionados entre si. Métodos: O estudo 1 (Capítulo II) reporta o protocolo de uma Revisão Sistemática (RS), abordando especificamente a metodologia que será adoptada no desenvolvido da mesma. Em relação ao estudo 2 (Capítulo III), foi realizado um EAC pragmático, envolvendo 64 utentes com DCC de origem não-especifica com duração 3 meses, submetidos a intervenção de terapia manual e exercício (TME) ou prática clinica habitual (PC). No total, os utentes do grupo TME (n = 32) receberam 12 sessões de mobilização e exercício, enquanto o grupo de PC (n = 32) recebeu 15 sessões de cuidados habituais em fisioterapia. Os utentes foram avaliados no início do estudo, às 3 semanas, 6 semanas (final do tratamento) e aos 3 meses de follow-up. A análise dos dados incluiu a análise das diferenças significativas entre os grupos, e adicionalmente a comparação entre respondedores e não respondedores em relação à proporção de utentes que alcançaram os critérios de sucesso ao nível da incapacidade, intensidade da dor e percepção global de melhoria, realizando-se, igualmente, a estimativa do número de utentes que é necessário tratar (NNT) e o risco relativo (RR). No que respeita ao estudo 3, o mesmo comporta um desenho EAC realizado em 103 participantes com DCC de origem não-especifica com duração 3 meses (Capítulo IV). Foram desenvolvidos dois modelos preditivos para os resultados de sucesso às 6 semanas após intervenção em fisioterapia. Recorreu-se ao modelo de regressão logística (método stepwise backward conditional) para identificar as associações entre os potenciais preditores na baseline e os resultados de sucesso. Foram incluídas como potenciais variáveis preditoras características sociodemográficas, clínicas e psicossociais. O critério de sucesso definido em cada modelo baseou-se na combinação cumulativa de sucesso ao nível da incapacidade e intensidade da dor (Modelo 1), e incapacidade, intensidade da dor e percepção global de melhoria (Modelo 2). O desempenho de cada modelo foi avaliado através da variância explicada e capacidade discriminatória, com recurso à área sob a curva ROC. Resultados: A RS é um estudo que se encontra em desenvolvimento, estando integrada como uma revisão Cochrane no grupo das disfunções músculo-esqueléticas. Neste momento, ainda não se encontra concluída, considerando que o cronograma definido é baseado na supervisão e aprovação das diferentes fases da RS pela Cochrane Library. Neste sentido, e para os devidos efeitos, na presente tese de doutoramento é apresentado o protocolo da referida RS. Em relação ao estudo 2, os resultados identificaram diferenças significativas entre os grupos (p≤0,001) ao nível da incapacidade às 3 semanas, 6 semanas e 3 meses de follow-up, em favor do grupo TME. Quanto à intensidade da dor, observaram-se diferenças significativas entre os grupos às 6 semanas e 3 meses de follow-up (p≤0,002), com superioridade do efeito no grupo TME. No que concerne à percepção global de melhoria, foi evidente uma diferença significativa entre os grupos aos 3 meses de follow-up (p = 0,001), favorecendo o grupo TME. No que respeita ao estudo 3, um total de 63% dos utentes atingiram o critério de sucesso definido no Modelo 1, ou seja, a nível da incapacidade e intensidade da dor. As variáveis: incapacidade, tontura, cefaleia cervicogénica e termo de interação cefaleia cervicogénica/tratamento de terapia manual e exercício (p <0,001) foram retidas no modelo final. No total, 39% dos utentes atingiram o critério de sucesso no Modelo 2, nomeadamente ao nível da incapacidade, intensidade da dor e percepção global de melhoria. O modelo final reteve como possíveis preditores as variáveis: intensidade da dor, cefaleia cervicogénica e termo de interação cefaleia cervicogénicas/intervenção de terapia manual e exercício (p <0,001). Conclusões: Os resultados da presente tese de doutoramento suportam a existência de efeito de superioridade da combinação de terapia manual e exercício em relação à prática clinica habitual em fisioterapia, ao nível da incapacidade, intensidade da dor e percepção global de melhoria, em utentes com DCC de origem não-especifica. Por outro lado, evidencia a existência de modelos preditivos exploratórios capazes de identificar na baseline os utentes que apresentam maior probabilidade de atingir sucesso após intervenção em fisioterapia. Os resultados parecem suportar que utentes com maior nível de incapacidade, maior nível de intensidade da dor, não apresentarem cefaleias cervicogénicas ou tonturas, na baseline, apresentam maior probabilidade de atingirem sucesso com a intervenção em fisioterapia. Em suma, estes resultados parecem assumir particular destaque, revelando uma mais-valia para apoiar a tomada de decisão clinica acerca da tratamento e prognóstico dos utentes com DCC de origem não-especifica. No entanto, deverão ser interpretados no contexto das limitações identificadas em cada estudo.ABSTRACT: Background: Chronic non-specific neck pain (CNP) is a common health problem worldwide. Previous studies identified sociodemographic, clinical and psychosocial factors associated with prognosis and clinical course in those patients. Usually, the studies combining population with traumatic and nontraumatic origin. However, the literature suggests that population with neck pain (NP) is heterogeneous, in terms of prognosis and clinical course, when the complaints of NP are from traumatic versus nontraumatic origin. In this sense, the generalisation of the results of studies involving populations with traumatic origin should not be applied to the population with the nonspecific origin. On the other way, considering that each patient experiences and perceives in a unique way the repercussions of non-specific CNP, the randomized controlled trials (RCT) that involve only a global sample analysis do not adequately answer the question whether patients perceive an important difference in their condition. Additionally, findings from previous studies suggest that not all the patients respond to the same treatment in the same way. Thus, there seems to be a patient profile, based on sociodemographic, clinical and psychosocial characteristics that may increase or decrease the possibility of achieving successful or unsuccessful outcomes undergoing treatment. Therefore, based on the lacking and conflicting knowledge, specifically addressed to the non-specific NP, the main objective of this doctoral thesis is to gain a better understanding about the predictive factors associated with successful outcomes in patients with non-specific CNP undergoing physiotherapy treatment. To accomplish this general aim, we developed three independent but related studies. Methods: Study 1 (Chapter II) reports the protocol of a Systematic Review (SR), specifically addressing the methodology that will be adopted in its development. In relation to the study 2 (Chapter III), a pragmatic RCT was conducted on 64 patients with CNP lasting 3 months, assigned to manual therapy and exercise (MET) or usual care (UC) groups. Participants in the MET group (n=32) received 12 sessions of mobilization and exercise, whereas the UC group (n=32) received 15 sessions of usual care in physiotherapy. Patients were assessed at baseline, 3-weeks, 6-weeks (end-oftreatment) and at a 3-months follow-up. The data analysis included the statistically significant differences between groups and, additionally, the comparison between responders and non-responders, on regarding the proportion of the patients which achieved the benefit criteria on disability, pain intensity and global perceived recovery, as well an estimation of Number Need to Treat (NNT) and Relative Risk (RR). Study 3 reports an RCT conducted on 103 participants with CNP lasting 3 months (Chapter IV). Two predictive models were developed for successful outcomes undergoing 6-weeks of physiotherapy treatment. The logistic regression analysis (backward stepwise conditional method) was used to identify the associations between potential baseline predictors and successful outcome. Sociodemographic, clinical and psychosocial characteristics of CNP were included as potential prognostic factors. The success criteria defined in each model were based on the cumulative combination of success at disability and pain intensity (Model 1), and disability, pain intensity, and overall perception of improvement (Model 2). The performance of each model was evaluated by the explained variance and discriminatory capacity, using the area under the ROC curve. Results: The SR is a study under development, being integrated as a Cochrane Review in the Musculoskeletal Group Research. At this moment, the final conclusion is not yet performed, considering that the defined schedule is based on supervision and approval of the different phases of the SR by Cochrane Library. In this sense, for this doctoral thesis, Chapter II reports a protocol of the referred SR. Study 2 found a significant between-groups difference (p≤0.001) on disability at 3-weeks, 6-weeks and 3-months follow-up, favouring the MET group. Regarding pain intensity, a significant betweengroup difference was observed at 6-weeks and 3-months follow-up (p≤0.002), with the superiority of effect in the MET group. Concerning the global perceived recovery, a significant between-group difference was observed only at 3-months follow-up (p=0.001), favouring the MET group. In respect to study 3, a total of 63% of patients achieved the success criteria in Model 1. Disability, dizziness, cervicogenic headache and the interaction term of the cervicogenic headache and manual therapy and exercise treatment (p<0.001) were retained in the final model as possible predictors for success. In Model 2, 39% of the patients met the success criteria. The final model retained as possible predictors the variables pain intensity, cervicogenic headache and interaction term between cervicogenic headache and manual therapy and exercise treatment (p