Adverse events which occur in the work of nurses in intensive care units

Cel pracy: Celem pracy było określenie znajomości problematyki związanej ze zdarzeniami niepożądanymi oraz identyfikacja częstości przyczyn występowania pomyłek związanych z podażą leków w praktyce pielęgniarskiej w Oddziałach Intensywnej Terapii. Materiał i metody: Badanie przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego wśród pielęgniarek i pielęgniarzy pracujących na Oddziałach Intensywnej Terapii na terenie szpitali małopolskich. Z powodu braku wystandaryzowanych narzędzi do celów pracy opracowano kwestionariusz ankiety, zawierający 39 pytań zamkniętych. Analizie poddano 105 ankiet. Dane analizowano przy użyciu pakietu IBM SPSS Statistics 20. Zależność pomiędzy zmiennymi badano przy użyciu testów: chi-kwadrat, Manna-Whitney’a oraz Kruskala-Wallisa.Wyniki: Nie wykazano istotnej statystycznie zależności pomiędzy wykształceniem, posiadanymi kursami kwalifikacyjnymi, specjalizacjami, stażem pracy pielęgniarek a występowaniem zdarzeń niepożądanych. Poprawną definicję pojęcia „zdarzenie niepożądane” znało 65% ankietowanych, a pojęcia „błąd medyczny” 49%. Większość respondentów uważała, że zdarzenia niepożądane nie są zgłaszane z obawy o konsekwencje prawne (56%) i krytykę ze strony przełożonego (55%). Najczęściej wskazywaną przez badanych sytuacją, uznawaną za zdarzenie niepożądane, była nieplanowana ekstubacja pacjenta (74%) i usunięcie centralnego dostępu naczyniowego (53%), natomiast najrzadziej nagłe zatrzymanie krążenia (9%) i śmierć pacjenta (11%). Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym dotyczącym podaży leków było podanie niewłaściwego leku. Ankietowani, którzy nie byli sprawcami zdarzeń niepożądanych uważali, że należy wprowadzić prawny obowiązek ich raportowania. Wnioski: Praca na Oddziale Intensywnej Terapii z racji swojej specyfiki sprzyja możliwości popełnienia błędu przez pielęgniarki. Wykształcenie i staż pracy na Oddziale Intensywnej Terapii nie wpływały istotnie na częstość występowania pomyłek w podawaniu leków. Za najczęstszą przyczynę błędów w podaży medykamentów uznawano zmęczenie i pośpiech.Aim of the study: The aim of this study was to determine the level of the knowledge of the issues related to adverse events and to identify the frequency of reasons for errors related to the supply of drugs in nursing practice in intensive care units. Material and methods: The study was conducted among nurses working at intensive care units in hospitals of Lesser Poland by the method of diagnostic survey. In the absence of standardized tools, for the purpose of this study there was developed a questionnaire containing 39 closed questions. 105 questionnaires were submitted for analysis. Datum were analysed using the IBM SPSS Statistics 20 software. The dependence between variables was examined using: chi-square, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests.Results: There was found no statistically significant relation between education, completed qualification courses, specializations and experience of nurses, and the occurrence of adverse events. The correct definition of the term "adverse event" was known by 65% of respondents, and the concept of "a medical error" by 49%. The majority of respondents thought that adverse events were not being reported for fear of legal consequences (56%) and criticism from a superior (55%). The situations most commonly recognized by respondents as adverse events were an unplanned extubation of a patient (74%) and a removal of a central venous catheter (53%), whereas the least frequently mentioned were sudden cardiac arrest (9%) and death of a patient (11%). The most common adverse event related to the supply of drugs was administering the wrong drug. The respondents, who were not perpetrators of adverse events thought that there should be introduced a legal obligation to report them. Conclusions: Working at intensive care units, due to its nature rises the risk of committing an error by a nurse. Education and work experience obtained at intensive care unit did not significantly influence the frequency of occurrence of mistakes in administering drugs. The most common reason for committing errors in the supply of drugs was considered to be fatigue and haste