Évaluation de l'efficacité et de la tolérance d'un traitement radiochirurgical post opératoire par Gamma Knife des métastases cérébrales réséquées

Contexte : la chirurgie associée à la radiothérapie pan cérébrale (RPC) est restée pendant longtemps le traitement standard pour la prise en charge des métastases cérébrales. Toutefois elle est associée à une toxicité neurocognitive importante. Afin de minimiser cette dernière, la radiochirurgie stéréotaxique (RC) post opératoire est de plus en plus pratiquée.Objectif : dans notre étude rétrospective, nous évaluons l’efficacité et la tolérance de la RC post opératoire par Gamma Knife (GK) sur les lits opératoires de métastases cérébrales réséquées. Matériels et Méthodes : entre février 2011 et décembre 2016, après résection chirurgicale macroscopiquement complète, 64 patients et 65 cavités opératoires ont été traités par GK à l’hôpital de la Timone à Marseille. L’indication de la radiochirurgie adjuvante a été prise de manière collégiale. Les critères d’évaluation principaux considérés dans cette étude étaient le contrôle local, la survie sans métastase intra cérébrale (SSMIC), la survie globale et la toxicité. Résultats : Le suivi médian était de 11.1 mois. Le délai médian entre la chirurgie et la radiochirugie était de 35 jours. La dose de prescription médiane était de 20 Gy sur l’isodose 50%, pour un volume médian de traitement de 5.6 cc. Quatre patients (7%) ont eu une récidive locale. La survie sans récidive locale, intra cérébrale et la survie globale à 1 an étaient de 97.5%, 57.6% et de 62.4% respectivement. Au total, 23 patients (41%) ont présenté une récidive intra cérébrale hors lit tumoral. En analyse univariée, le traitement de lésions en place en plus du lit tumoral au moment du GK était associé à une diminution de la SSMIC (HR=1.16 [1.005-1.34] p=0.04). En analyse multivariée, un primitif « autres » comparé au poumon était significativement associé à une diminution de la SSMIC (HR=8.04 [1.82-35.4] p=0.006). Concernant la survie globale, en analyse multivariée, l’augmentation du PS (performans status) et du nombre de métastases cérébrales initiales diminuaient la survie globale (HR=5.4 [1.11-26.3] p=0.037, HR=2.7 [1.004-7.36] p=0.049, respectivement), la mutation KRAS étaient associée à une meilleure survie globale (HR=0.066 [0.007-0.66] p=0.021) par rapport à l’absence de mutation sur la biologie moléculaire.Un cas de radionécrose a été prouvé histologiquement. Aucun décès toxique n’a été observé. Conclusion : notre étude confirme que le traitement post opératoire par Gamma Knife des métastases cérébrales réséquées est une technique efficace et bien tolérée, pour des volumes de traitement de toutes tailles (0.8 à 40 cc). Un seul cas de radionécrose a été observé. Un traitement de rattrapage par traitement focal ou par radiothérapie pancérébrale peut être réalisé au moment de la récidive intra cérébrale, permettant de retarder la survenue d’éventuels effets secondaires. L’analyse de la littérature souligne la nécessité de standardiser les pratiques de traitement par radiochirurgie