Variétés postérieures au cours du travail : revue de la littérature et résultats préliminaires de l'essai clinique PROPOP

Partie A – Les présentations occipito-sacrée et occipito-iliaques gauche ou droite postérieures constituent l’ensemble des variétés postérieures. Ce sont les malpositions fœtales les plus fréquentes rencontrées au cours du travail. De diagnostic clinique difficile, elles sont associées à de nombreuses situations dystociques (allongement de la durée du deuxième stade, inefficacité des efforts expulsifs) qui nécessitent un recours plus fréquent à l’oxytocine, aux accouchements par césarienne ou instrumentaux. Sur le versant maternel, les déchirures périnéales graves et la survenue d’une hémorragie du post partum ou d’une chorioamniotite sont plus fréquentes. Les stratégies de prise en charge proposées reposent actuellement sur le maintien de postures maternelles particulières au cours du travail. Plusieurs postures ont fait l’objet d’essais cliniques randomisés : seule celle consistant à positionner la parturiente en décubitus latéral du côté homolatéral au dos fœtal semble prometteuse. La rotation de la tête fœtale peut également être obtenue au moyen d’un instrument d’extraction. Bien qu’aucun n’ait été évalué par un essai clinique randomisé, la rotation par forceps semble plus efficace qu’avec l’utilisation d’une ventouse obstétricale mais semble associée à des traumatismes périnéaux graves plus fréquents. L’utilisation des spatules a été peu évaluée mais semble prometteuse. Enfin, la rotation manuelle consiste à appliquer manuellement un mouvement de rotation afin d’amener la tête en variété antérieure. Bien que très utilisée et permettant de diviser par deux le recours à un accouchement opératoire, l’évaluation de son efficacité n’a jamais fait l’objet d’un essai clinique randomisé.Partie B – Objectif : évaluer l’efficacité de la réalisation d’une rotation manuelle prophylactique en début de deuxième stade du travail pour diminuer de 15% la fréquence des accouchements opératoires. Patientes et méthodes : il s’agit d’un essai clinique randomisé contrôlé multicentrique ouvert. Les patientes éligibles étaient à terme, incluses au début du deuxième stade du travail, à membranes rompues avec une anesthésie péridurale en place, la présentation était céphalique en variété postérieure confirmée par échographie. La randomisation avait lieu au moment de l’inclusion et la rotation manuelle prophylactique était immédiatement réalisée. Le critère de jugement principal était la survenue d’un accouchement opératoire. Le nombre de sujets nécessaires était de 200 par groupe. Résultats : le travail présente les résultats préliminaires des 149 patientes incluses depuis le début de l’essai. Le taux d’accouchement opératoire n’était pas différent entre les groupes (22,7% dans le groupe ROT vs 28,4%, p=0,42). L’intervention raccourcissait le deuxième stade du travail de 31,1 minutes (p=0,006) et le travail de 61,7 minutes (p=0,008). Après réussite de la manœuvre, 40,3% des fœtus ont effectué une rotation postérieure spontanée dans l’heure suivante. Discussion : l’effectif inclus représente 37,5% de l’effectif prévu et ne permet pas de conclure concernant l’objectif principal. Une perte de puissance inattendue est survenue en raison d’une taille d’effet inférieure aux hypothèses initiales. Les taux de rotations spontanées antérieures et de rotations postérieures après réussite de rotation manuelle pourraient être évalués par d’autres études afin de définir le moment optimal de réalisation de la manœuvre