Utilizzo off-label del Sugammadex in chirurgia ORL

I bloccanti neuromuscolari, detti anche miorilassanti o “curari” sono conosciuti da tempo immemorabile dalle popolazioni indigene del Sud America (curaro, forse da urari: “chi lo riceve cade”), che li estraevano da alcuni vegetali locali come Strychnos toxifera, Strychnos cogens, Chondrodendron tomentosum e che li utilizzavano nella caccia agli animali selvatici intingendone la punta delle frecce con effetti paralizzanti sulle prede stesse. Il primo utilizzo documentato dei miorilassanti in ambito medico risale al 1932, per il trattamento di spasmi e stati convulsivi; Da allora i bloccanti neuromuscolari vengono quotidianamente utilizzati in ambito anestesiologico e intensivistico per ottenere condizioni ottimali per l’intubazione oro-tracheale, per garantire l’immobilità del paziente durante l’intervento chirurgico, per facilitare la gestione del campo operatorio da parte del chirurgo, per permettere l’adattamento del paziente alla ventilazione meccanica, per eseguire al meglio alcune procedure particolari come ad esempio la pronazione dei pazienti in ARDS grave in ventilazione meccanica. I curari esercitano la loro funzione a livello della placca neuromuscolare legandosi ai recettori nicotinici. Il blocco muscolare indotto farmacologicamente viene distinto in depolarizzante o non depolarizzante in base al meccanismo d’azione del curaro stesso. Il blocco depolarizzante è provocato dalla succinilcolina che, legandosi al recettore nicotinico, determina una depolarizzazione della membrana postsinaptica simile a quella dell’acetilcolina, ma di durata più prolungata in quanto, a differenza dell’acetilcolina, non viene rapidamente degradata dall’acetilconisterasi, e può continuare ad interagire con i recettori colinergici tenendoli aperti, creando così una depolarizzazione persistente della placca motrice. In questo modo i canali del sodio rimangono inattivi e così non si sviluppa il potenziale a livello muscolare, dando origine al blocco neuromuscolare. Il blocco non depolarizzante è tipico dei curari antagonisti dell’acetilcolina che competono con essa bloccando il recettore nicotinico; si differenzia dal blocco depolarizzante per l’insorgenza più lenta, per la presenza del fenomeno del fade, per l’assenza di fascicolazioni, per il potenziamento post tetanico e per la possibilità di antagonizzazione da parte dei farmaci anticolinesterasici. La valutazione clinica del blocco neuromuscolare non è adeguata per escludere la presenza di curarizzazione residua post-operatoria (PORC). Il recupero della contrattilità del diaframma garantisce precocemente un’adeguata ventilazione. Al contrario i muscoli delle alte vie aeree sono caratterizzati da un recupero tardivo che predispone all’ostruzione e all’inadeguata protezione delle vie aeree. L’entità del blocco neuromuscolare può essere monitorizzata con metodiche relativamente semplici e numerosi studi e raccomandazioni di società scientifiche sottolineano l’importanza del monitoraggio stesso, sebbene sia ancora una pratica ancora relativamente poco diffusa nell’attività quotidiana dell’anestesista rianimatore. Il monitoraggio del blocco consente di dosare in maniera precisa la somministrazione del miorilassante, stabilire il momento esatto per l’intubazione oro-tracheale, verificare il mantenimento di un’ adeguata miorisoluzione durante tutto l’atto chirurgico, decidere il momento migliore per la somministrazione dei farmaci di reversione del blocco stesso, valutare il recupero della funzionalità neuro-muscolare a fine intervento e procedere così ad un’estubazione in sicurezza. Il monitoraggio della funzione neuromuscolare si basa sulla stimolazione di un nervo, da parte di uno stimolo elettrico, e sulla contrazione muscolare che ne consegue. Il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare può essere distinto in qualitativo e quantitativo. Con il monitoraggio qualitativo è possibile osservare direttamente la contrazione muscolare, percepirne la sua intensità, valutare visivamente il fenomeno del “fade”. Il monitoraggio quantitativo è la metodica più indicata dalla attuale letteratura per avere una reale percezione dell’intensità, della profondità e del recupero del blocco neuro-muscolare grazie alla capacità di alcuni strumenti di misurare il numero di contrazioni muscolari e calcolare il rapporto tra di esse. Le sedi prescelte per la stimolazione neuromuscolare sono rappresentate da: nervo ulnare a livello del polso per valutare il muscolo adduttore del pollice, nervo faciale per muscoli orbicolare e sopracciliare, nervo popliteo e nervo tibiale posteriore. Le diverse sedi di stimolazione consentono di adattare il monitoraggio ai diversi obiettivi ricercati (intubazione, rilassamento muscolare durante intervento chirurgico e suo mantenimento, estubazione), grazie alla diversa sensibilità dei vari distretti muscolari all’azione dei curari, infatti il diaframma, i muscoli laringei e i muscoli retti dell’addome sono più resistenti all’azione dei curari, mentre i muscoli faringei e il muscolo genioglosso, deputati alla deglutizione e alla protezione delle vie aeree, sono più sensibili. Il muscolo adduttore del pollice si trova in una posizione intermedia ed è la sede di stimolazione più utilizzata nella pratica clinica. Il blocco neuromuscolare residuo dopo somministrazione di miorilassanti si associa ad incremento della morbilità e della mortalità perioperatorie. I farmaci in grado di revertire il blocco neuromuscolare appartengono a due classi fondamentali: farmaci anticolinesterasici, che antagonizzano il blocco incrementando la quantità di acetilcolina presente a livello della giunzione neuromuscolare, e agenti leganti selettivi, che formano complessi molecolari farmacologicamente inattivi. Il sugammadex (Bridion), commercializzato dal 2008, è un antagonista selettivo dei bloccanti neuromuscolari aminosteroidei (rocuronio e vecuronio); è una ciclodestrina che agisce incapsulando selettivamente i bloccanti non-depolarizzanti aminosteroidei a livello plasmatico. Il complesso che viene così a formarsi è eliminato per via renale. La formazione di tale legame determina un rapido spostamento dell’agente miorilassante dalla placca neuromuscolare al plasma, antagonizzando così il blocco neuromuscolare molto rapidamente. Una dose di 2 mg/kg di sugammadex è utile per antagonizzare il blocco quando compaiono due risposte alla stimolazione TOF. Scopo della tesi è stato testare, nell’ambito dell’anestesia generale per interventi otorinolaringoiatrici (ma con la prospettiva di estendere i risultati ottenuti anche ad altri settori anestesiologici), l’utilizzo, per revertire il blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio, del Sugammadex al dosaggio di 1mg/kg. Sono stati raccolti i dati relativi a 13 pazienti sottoposti ad interventi di ambito ORL; la miorisoluzione per poter intubare il paziente per via orotracheale nelle migliori condizioni è stata ottenuta con iniezione di Rocuronio 0,6 mg/kg. E’ stato effettuato il monitoraggio del blocco neuromuscolare scegliendo il nervo ulnare a livello del polso con apparecchiatura TOF watch SX. A tutti i pazienti è stato somministrato, per il reversal del blocco, Sugammadex alla dose di 1 mg/kg, non appena veniva riscontrato un TOF=2. E’ stato quindi misurato, per ogni paziente, il tempo necessario a raggiungere un TOF ratio >90% e l’entità del TOF ratio a 5,10,15,20,30 e 40 minuti dal raggiungimento del TOF ratio>90% (“tempo zero”), onde verificare se l’eventuale reversal ottenuto si manteneva efficace nel tempo senza episodi di ricurarizzazione. Per quanto riguarda il tempo necessario a raggiungere un TOFr> 0,9 dopo somministrazione del Sugammadex (alla dose di 1 mg/kg), cioè un valore considerato relativamente sicuro per procedere all’estubazione, si evince dai dati che il valore minimo è stato di 2 minuti, quello massimo di 6 minuti, quello medio di 3 minuti e 15 secondi. In tutti i casi esaminati il TOF ratio a 5,10,15,20,30 e 40 minuti dal reversal raggiunto dopo la somministrazione di Sugammadex (1mg/kg) era maggiore di 0,9 ; in un caso l’intervento chirurgico è stato talmente breve che non si è potuta effettuare la misurazione del TOFr a 30 e 40 minuti dopo l’avvenuto reversal farmacologico. Sebbene i dati raccolti non siano sufficienti per giungere a conclusioni definitive e sicuramente siano necessarie ulteriori indagini, sembrerebbe efficace e sicuro l’utilizzo (off label attualmente) del Sugammadex al dosaggio di 1 mg/kg per risolvere il blocco neuro-muscolare indotto dal rocuronio, in quanto i tempi per raggiungere un reversal del blocco accettabile (TOFr >0,9) sono apparsi ragionevoli e il risultato ottenuto dopo la somministrazione del farmaco, nei casi esaminati, si è mantenuto a distanza di tempo (almeno nei successivi 40 minuti), senza apparenti fenomeni di ricurarizzazione. La necessità di una quantità minore di farmaco per ottenere la risoluzione del blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio (che è probabilmente il curaro più utilizzato al momento nelle sale operatorie italiane) potrebbe favorire un utilizzo più “liberale” del Sugammadex, con ovvi vantaggi in termini di sicurezza in sala operatoria, sia per l’operatore che naturalmente, per il paziente