La chirurgie de l'hallux valgus en 2005. Chirurgie conventionnelle, mini-invasive ou percutanée ? Uni- ou bilatérale ? Hospitalisation ou ambulatoire ?

La chirurgie de l’avant-pied reste actuellement sujette à de nombreuses controverses. Certains concepts comme la chirurgie dite conventionnelle, le mini-invasif et le percutané semblent présenter des avantages notables comme la vitesse de récupération et l’adéquation aux hospitalisations de plus en plus courtes, voire ambulatoires. Différentes questions en 2005 restent en suspend et les pratiques de chacun, fort variables, semblent surtout appuyées sur un sentiment plutôt que sur une réflexion scientifique ou une statistique bien construite. De plus en plus des pressions financières et des lobbyings divers semblent influencer nos choix et notre liberté thérapeutique. Mise au point depuis longtemps, la chirurgie conventionnelle a pour avantage sa fiabilité, sa reproductibilité et son adaptabilité. Une chirurgie au qualificatif de mini-invasive se définit par la réduction de sa voie d’abord. La chirurgie percutanée n’est pas moins invasive que les autres procédures, les techniques sont réalisées sous contrôle indirect de la vue souvent aidées par des techniques radioscopiques plus ou moins importantes en fonction de l’expérience du chirurgien. La chirurgie percutanée nous semble donc être un nouveau concept et les résultats de ces procédures sont plus basés sur un résultat fonctionnel et rapide. Les patients nous interrogent souvent sur l’opportunité d’un geste bilatéral. Il ne peut y avoir aucun consensus sur l’uni- ou la bilatéralité de chirurgie de l’hallux valgus, celle-ci dépend de l’appui postopératoire et donc de la technique utilisée. D’un point de vue économique, l’incidence de la bilatéralité est une évidence. Avantage en termes de macroéconomie sur la durée des incapacités professionnelles, la question est moins univoque pour les acteurs de la santé. La chirurgie ambulatoire est possible grâce aux progrès de l’anesthésie périopératoire et de l’analgésie. C’est un mode de prise en charge qui paraît bénéfique en termes d’organisation et d’enjeu économique. Les variables prises en compte ont été successivement : le temps d’hospitalisation, l’œdème postopératoire, le nombre de jours d’arrêt de travail et la douleur préopératoire, postopératoire immédiate et postopératoire. Les patients opérés selon une technique mini-invasive ont une durée d’hospitalisation significativement moindre comparée aux trois autres groupes. En cas de chirurgie bilatérale, l’hospitalisation est, en moyenne, plus longue que dans les deux autres groupes. On n’observe pas de corrélation entre l’œdème postopératoire et la douleur ni entre l’importance de l’œdème à 15 jours et à deux mois. L’arrêt de travail moyen est de 54,6 jours. Cette durée est significativement réduite si l’on compare le groupe de la chirurgie percutanée à celui de la chirurgie conventionnelle ou mini-invasive. La douleur préopératoire se situe en moyenne entre 4 et 5 (échelle visuelle analogique [EVA]). Il n’y a pas de différence significative entre les différents groupes du point de vue du type chirurgie pratiquée. Il existe statistiquement très peu de différences entre les différentes procédures à court terme. Seule une étude beaucoup plus longue évaluant de nouveaux indices de résultats pourra guider au mieux nos habitudes. Il ne faut sûrement pas condamner une pratique par rapport à une autre mais rester des plus vigilants sur les promesses données à nos patients, plus souvent fondés sur notre bonne foi et conviction personnelle que sur des statistiques rigoureuses et confirmées