Function logic and empiricism of dialysis therapy in the risk structure compensation scheme

Hintergrund: Die Gruppe der Dialyseversicherten weist aufgrund noch bestehender Modellverzerrungen systematische Unterdeckungen im Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) auf. Die vorliegende Arbeit untersucht die Verzerrungen für diese Versicherten und modelliert verschiedene Ansätze zur Verbesserung der Deckungsbeitragssituation dieser Klientel. Methodik: Die Analysen erfolgten nach derselben Berechnungsmethode, die auch das Bundesversicherungsamt im Rahmen der Kostengewichtsermittlung und der Deckungsquotenanalysen einzelner Subpopulationen einsetzt. Ergebnisse: Der zeitgleiche Ansatz zeigt leichte Verbesserungen der Deckungsquoten von Dialyseversicherten. Das Annualisierungs-Modell hebt die altersklassen- und krankheitsspezifischen Deckungsquoten auf ein deutlich höheres Niveau, allerdings bestehen weiterhin deutliche Unterdeckungen für Versicherte mit hohen Leistungsausgabenniveaus. Das Modell mit Risikopool ist in der Lage, insbesondere die Deckungsquoten von Hochkostenfällen und somit auch die von Verstorbenen zu verbessern. Das Kombinations-Modell zeigt eine insgesamt bessere Performance als die beiden Einzelmodelle mit Risikopool und Annualisierung. Eine Differenzierung mit Blick auf eine erweiterte Morbiditätshistorie erreicht keine Verbesserung der Deckungsquoten von Dialyseversicherten. Diskussion: Die systematischen Unterdeckungen von Dialyseversicherten erzeugen zurzeit bei den Krankenkassen keine Anreize für gesteigertes Engagement für diese Versichertenklientel. Ein wesentliches Problem besteht in der fehlenden Annualisierung der Leistungsausgaben Verstorbener im Status quo-Modell. Die zusätzliche Kombination des Annualisierungsansatzes mit einem Risikopool würde zu einer zusätzlichen Verbesserung der Deckungsquoten von Hochkostenfällen führen und stellt im Hinblick auf die Deckungsquotenanalysen das vielversprechendste Modell der getesteten Varianten dar. Fazit: Zur Vermeidung von Risikoselektion ist die Aufhebung der Sonderbehandlung von Verstorbenen unvermeidbar. Die zusätzliche Wiedereinführung eines Risikopools würde die Deckungsbeitragssituation für Hochkostenfälle verbessern und die Wettbewerbsfähigkeit kleiner Krankenkassen stärken. Inwieweit welche Modellanpassungsvorschläge letztlich umgesetzt werden, hängt jedoch in erster Linie von der politischen Bereitschaft und den politischen Zielvorstellungen ab