Suhteellinen toimijuus huumeita käyttävien matalan kynnyksen palveluissa : Tutkimus institutionaalisesta vuorovaikutuksesta

Huumeista riippuvaisten ihmisten elämäntilanteisiin kytkeytyy usein monia toimijuutta heikentäviä sosiaalisia ja terveydellisiä ilmiöitä, kuten kodittomuutta, vähävaraisuutta tai psyykkisiä ja fyysisiä sairauksia. Jo huumeriippuvuus itsessään vähentää voimavaroja, jolloin sosiaali- ja terveyspalveluihin hakeutuminen ei ole aina mahdollista avun tarpeesta huolimatta. Huumeiden käyttö on Suomessa kriminalisoitu ja siihen liittyy yhteiskunnallista stigmaa, mikä voi edelleen nostaa avun hakemisen kynnystä. Matalan kynnyksen palveluissa pyritään tarjoamaan helposti saavutettavaa tukea tämänkaltaisten haavoittuvuutta aiheuttavien elämäntilanteiden ehkäisemiseksi. Tämän väitöskirjan neljässä osatutkimuksessa tarkastellaan kahden huumeita käyttäville ihmisille kohdennetun matalan kynnyksen palvelun institutionaalisia käytäntöjä ja vuorovaikutusta. Tutkimusaineistona ovat 41 ääninauhaa asiakas-työntekijäkohtaamisista ja tausta-aineistona on käytetty tutkijan havainnointipäiväkirjoja. Aineisto on kerätty avohoitopalvelusta (2012) ja haittojen vähentämiseen tähtäävästä asumisen ja arjen tuen hankkeesta (2017) eri kohtaamispaikoista. Avohoidossa asiakkaita tavataan toimistotiloissa: aineistona ovat asiakkaista, heidän läheisistään ja eri organisaatioiden edustajista koostuvat verkostopalaverit (Julkaisu I) sekä Avohoidon asiakas-työntekijätapaamiset (Julkaisu II). Hankkeen asiakkaiden ja työntekijöiden kohtaamiset tapahtuvat asiakkaiden kodeissa (Julkaisu III) sekä Hankkeen avoimissa yhteistiloissa päivystyksellisinä tapaamisina ja ryhmätapaamisina (Julkaisu IV). Tutkimuksen metodologiset lähtökohdat pohjautuvat etnometodologiaan ja diskursiiviseen analyysiin. Tavoitteena on tuottaa tietoa huumeita käyttävien matalan kynnyksen palveluiden arkikäytännöistä ja -kohtaamisista, erityisesti niitä läpäisevistä monitasoisista suhteista ja niiden merkityksestä asiakkaiden ja työntekijöiden toimijuudelle. Tutkimuksessa tarkastellaan, millaisia sosiaalisia suhteita matalan kynnyksen palveluiden eri kohtaamispaikkojen asiakas-työntekijävuorovaikutuksessa rakentuu ja miten nämä suhteet kietoutuvat asiakkaiden ja työntekijöiden toimijuuden muodostumiseen. Kohtaamisia lähestytään suhdeperustaisena auttamistyönä, jossa osapuolten toimijuuteen vaikuttavat heidän välisensä vuorovaikutussuhde sekä sitä läpäisevät laajemmat suhteet. Suhteellisella toimijuudella (relational agency) viitataan tutkimuksessa siihen, että yksilön kyky, kapasiteetti ja valta toimia on riippuvaista vuorovaikutuksestaan muihin yksilöihin ja laajempiin sosiaalisiin suhteisiin. Tutkimus osoittaa, että matalan kynnyksen kohtaamisissa on läsnä samanaikaisia, toisistaan riippuvaisia suhteita, jotka kietoutuvat osapuolten toimijuuteen sitä vahvistavasti tai heikentävästi. Näitä suhteita ovat palvelujärjestelmäsuhteet (kuten palveluihin liittyvät tekijät), yhteiskuntasuhteet (kuten politiikka ja arvot), paikkasuhteet (kuten kohtaamispaikat) sekä henkilökohtaiset suhteet (kuten ihmissuhteet). Suhteiden seuraukset toimijuudelle todentuvat tilanteittain niiden välisen vuorovaikutuksen sekä osapuolten neuvottelun tuloksena. Suhteiden kietoutuminen toisiinsa ja vuorovaikutuksellisiin tapoihin tekee institutionaalisesta vuorovaikutuksesta ja toimijuudesta kompleksista. Ne vaikuttavat keskeisesti osapuolten toimijuuteen ja autonomiaan palvelujärjestelmässä. Asiakkaiden (palvelu)valinnat kytkeytyvät paikallisiin palveluiden järjestämistapoihin, jotka taas perustuvat esimerkiksi kansainväliseen asunnottomuuspolitiikkaan tai länsimaisiin markkinoistuneisiin käytäntöihin nojaaviin valtakunnallisiin yhteiskuntasuhteisiin. Myös kohtaamispaikat kietoutuvat toimijuuteen. Julkisissa toimistotiloissa sanallinen ja ei-sanallinen vuorovaikutus on työntekijäjohtoisempaa, jolloin asiakkaiden toimijuutta vahvistetaan erityisesti sanallisin keinoin. Asiakkaiden toimijuutta vahvistavat organisaatioiden avoimet yhteistilat, joissa he voivat liikkua vapaasti ja ohjata keskusteluja. Kohtaamispaikoista asiakkaiden kodit asettavat parhaat edellytykset asiakkaiden vahvalle toimijuudelle. Jos kotiin kuitenkin liittyy haavoittuvuuden kokemuksia, työntekijöiden pyrkimyksellä vahvistaa asiakkaan toimijuutta on suuri merkitys. Myös aika kietoutuu toimijuuteen: menneet suhteet kytkeytyvät siihen, millaiseen toimijuuteen, kuten valintojen tekemiseen, nykyhetkessä päädytään ja miten valintojen seurauksia suhteutetaan tulevaisuuteen. Huumeista riippuvaisten asiakkaiden toimijuus on tutkimuksessa vahvasti sidoksissa monitasoisiin suhteisiin. Tutkimuksessa korostuvat erityisesti asiakkaiden toimijuutta heikentävät suhteet. Heidän toimijuuttaan näissä suhteissa vahvistetaan luottamuksellisessa vuorovaikutussuhteessa matalan kynnyksen palveluiden työntekijöiden kanssa. Työntekijöiden toimijuus on lähtökohtaisesti asiakkaita vahvempaa, mutta sitä heikentää esimerkiksi huumehoidon ja tukiasumisen palveluiden markkinoistuminen, joka rajoittaa ammatillista autonomiaa ja asiakkaiden yksilöllisiin tarpeisiin vastaamista. Tulokset osoittavat, että huumeista riippuvaisten ihmisten toimijuutta voidaan vahvistaa muista toimijuutta rajoittavista suhteista huolimatta joustavilla palvelurakenteilla ja heidän tilanteittaiset tarpeensa huomioivilla vuorovaikutustavoilla, kuten edistämällä heidän mahdollisuuttaan osallistua itseään koskevaan päätöksentekoon ja antamalla heille tilaa määrittää institutionaalisten kohtaamisten kulkua. Kun työntekijöiden toimijuutta vahvistetaan palvelujärjestelmä- ja yhteiskuntasuhteissa, he voivat määrittää työkäytäntönsä ja ammattietiikkansa asiakkaiden tarpeiden mukaiseksi. Tällöin myös asiakkaiden toimijuus saa tilaa vahvistua.Drug addiction is often connected with many kinds of social and health issues, such as homelessness, poverty or mental and physical illnesses. In addition, drug addiction itself weakens a person’s agency; thus, people using drugs do not always have the resources to access social and healthcare services, despite their need for such support. Drug use is defined as a criminal activity in Finland, and a cultural stigma is attached to it, which also raises the threshold for asking for help. Lowthreshold services aim to provide easily accessible support to prevent exposure to these kinds of vulnerable life situations. In the four sub-studies of this doctoral thesis, institutional practices and interactions in two low-threshold services for people using drugs are examined. The data consist of 41 audio-recorded client-worker encounters and field notes, which were used as background material. The data were collected in various meeting places from an outpatient clinic (2012) and from a harm reduction project that offers support for housing and everyday life issues (2017). In the outpatient clinic setting, meetings are arranged in office spaces: the data consist of multi-agency meetings (Publication I) and outpatient clinic’s client-worker meetings (Publication II). The harm reduction project encounters take place in the clients’ homes (Publication III) and joint living room spaces during on-call meetings and group meetings (Publication IV). The methodological basis of this study relies on ethnomethodology and discursive analysis. The aim is to obtain knowledge on the everyday practices and encounters of low-threshold services for people using drugs, especially multilevel relations and their consequences for clients’ and workers’ agencies. The following questions are asked: What kinds of social relations are constructed in client-worker interactions in the different meeting places of low-threshold services? How are these relations intertwined with the clients’ and workers’ agencies? The encounters are approached as relationship-based support work, in which agency is constructed in and through client-worker interactions and multilevel relations. In this study, relational agency refers to the understanding in which an individual’s ability, capacity and power to act are dependent on interactions with other individuals and wider relations. This study points out that simultaneous and interdependent social relations are constantly present in the client-worker encounters of low-threshold services, which either reinforce or weaken the participants’ agencies. These relations consist of service system relations (such as service-related factors), societal relations (such as politics and values), spatial relations (such as meeting places), and personal relations (such as human relationships). The consequences of these relations are realised as a result of both client-worker negotiations and the interdependency of different relations. Relations are intertwined with participants’ interactional orientations. This makes both institutional interaction and agency complex. Relations affect participants’ abilities to act autonomously in service systems. Clients’ (service) choices are connected to both client-worker interaction and broader relations, such as the ways in which local services are organised. These ways, in turn, are influenced by nationwide policies that are linked, for instance, to international homelessness policies or to Western marketised practices. Spatial relations play a central role in agency. In public office spaces, verbal and non-verbal interactions are mostly worker-driven. In these situations, clients’ agency is strengthened especially through verbal interaction. Organisations’ shared living room spaces offer more possibilities to strengthen clients’ agency in spatial relations, as clients can move around freely and define topics for discussions themselves. In the context of this study, clients’ homes are the best environments for strengthening their agency in spatial relations. If the home is accompanied by traumatic experiences, the workers’ actions to reinforce the client’s agency are important. Agency is intertwined with its temporal context: past relations in clients’ lives influence how they make choices in the present and how the consequences of these choices are evaluated in relation to the future. This study highlights how the agency of people addicted to drugs is dependent on multilevel relations and how strongly these relations can weaken their agency. The possibility of them having strong agency is dependent on trustful personal relationships with low-threshold service workers, who strengthen clients’ agency in situ through interaction. The possibility of the workers having strong agency in relations is better than that of their clients. However, the marketisation of drug addiction treatment and housing support services, for example, appears to be a factor that weakens workers’ agency and professional autonomy. The results underline that the relational agency of people addicted to drugs can be strengthened through flexible service structures and situationally reactive interactional approaches. When clients are given space to determine institutional interaction, it is possible to strengthen their agency, despite it being weakened by other relations. Relations to service systems and a society that supports workers’ agency and autonomy also strengthen clients’ agency, as workers have the power to define their working practices in a flexible manner that meets their professional ethics and their clients’ individual needs