Glucose control in sepsis

Parenteral nütrisyon kılavuzuna göre protein olmayan enerjinin %60'ı karbonhidratlardan (glukoz) sağlanmalıdır. Amaç normoglisemiyi (80-110 mg/dL) sağlamaktır. Sepsis gibi hiperglisemi riski yüksek olan hastalarda insülin uygulaması gerekebilir. Yoğun insülin tedavisi (IIT); kan glukoz seviyesini normoglisemi sınırlarında tutacak şekilde insülin uygulanan agresif yaklaşımdır. Sepsise bağlı stres hiperglisemisinde açlık kan glukozu 126 mg/dL'dir. Stres hiperglisemisi adaptif ve yararlı bir fenomen gibi görülmüş olmakla birlikte kötü klinik sonuç için bağımsız risk faktörüdür. Septik komplikasyonlara duyarlılığı artırır, polinöropati gelişme riski vardır. Hiperglisemi doğal immüniteyi etkiler, mitokondriyal anormalliklere yol açar, ayrıca toksik yolakla apopitozisi artırır. Septik hastalarda glukoz değişkenliği (ortalama glukoz seviyesinin standart deviasyonu) fazladır. Artmış mortalite ile birlikte olan hipoglisemi spontan veya IIT'ye bağlı gelişebilmektedir. Bu nedenle sepsiste; glisemik değişkenliğin minimal olduğu, hemşire iş yükünün azaldığı, güvenli, efektif glisemik kontrol önerilmektedir. Bunun için yakın izlem ve elektronik algoritmalar gerekmektedir. Leuven-1 çalışması yoğun bakım ünitelerinde IIT üzerine yapılan çalışmalara çığır açmıştır. Mekanik ventilasyon uygulanan cerrahi hastalarda IIT ile mortalite ve morbidite azalmıştır. Leuven-2 çalışmasında dahili hastalarda IIT'nin morbiditeyi azalttığı, mortalitede azalmanın yoğun bakımda kalış süreleri üç gün veya daha fazla olan alt grupta gözlendiği belirtilmiştir. Aynı yıllarda travma hastalarında yapılan IIT çalışmasında Leuven-2'ye benzer şekilde, hastane mortalitesinin azalmadığı, hipogliseminin arttığı saptanmıştır. VISEP (The Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis), Glucontrol ve ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) çalışmaları erken sonlandırılan glisemik kontrol çalışmalarıdır. NICE-SUGAR (The Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation) çalışmasında septik hastalarda IIT'nin hipoglisemiyi artırdığı vurgulanmıştır. Sonuçların çelişkili olması; hasta alt gruplarının benzer olmaması, nütrisyon durumlarının standardize edilememesi, kan örneklerinin alınma ve değerlendirme tekniklerinin farklı olması ve farklı insülin tedavi protokollerinin uygulanmasından kaynaklanmaktadır. Sepsiste sağkalım kampanyasının 2008 kılavuzuna göre önerilen kan glukoz seviyesi 150 mg/dL'dir. Gelecekte; hipoglisemiden kaçınmak için suni pankreas kullanımı ve glukoz kullanımının modülasyonu için adrenerjik beta reseptör blokajı gündeme gelecektir.According to guidelines on parenteral nutrition, 60% of non-protein energy should be supplied as carbohydrate (glucose) targeting normoglycemia (80-110 mg/dL). Insulin administration may be necessary in septic patients with hyperglycemia. Intensive insulin therapy (IIT)is an aggressive treatment approach designed to control blood sugar level in normoglycemia. Fasting blood glucose level is > 126 mg/dL in sepsis-induced stress hyperglycemia. Although stress hyperglycemia has been considered as an adaptive and beneficial phenomenon, still, it is an independent risk factor for adverse outcome. It increases septic complications and polyneuropathy. Hyperglycemia influences humoral immunity leading to mitochondrial abnormalities, and in addition, increases apoptosis through a toxic pathway. Glucose variability (standard deviation of mean blood glucose level)is high in septic patients. Hypoglycemia associated with increased mortality may occur spontaneously or during IIT. That is why safe, effective glycemic control with minimal glycemic variability and decreased nursing workload is suggested in sepsis. Close monitoring and electronic algorithm are required in this regard. The Leuven-1 study, a pioneer study related to IIT in the intensive care unit (ICU), showed decreased mortality and morbidity with IIT in surgical patients receiving mechanical ventilation. The Leuven-2 study found that IIT reduced the morbidity in all medical patients but reduced mortality only in patients who remained in the ICU for three or more days. Similarly, in the same years, in a study in trauma patients receiving IIT, no decrease in hospital mortality and increase in hypoglycemia were found. VISEP (The Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis), Glucontrol and ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) were prematurely stopped. The NICE-SUGAR (The Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorith Regulation) study emphasized that IIT increased hypoglycemia in sepsis. The reason for the contradictory results is the differences in patient subgroups, nutritional status, and blood sampling and insulin treatment protocols. According to the Surviving Sepsis Campaign-2008, the suggested blood glucose level is < 150 mg/dL. In the future, use of an artificial pancreas and adrenergic beta receptor blockage to avoid hypoglycemia will be considered