Prueba tuberculínica y Quantiferon-TB Gold in-Tube en la identificación de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis en personas que viven con el sida

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2014.A tuberculose (TB) é a mais freqüente e fatal doença oportunista em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), em função do maior risco de seu desenvolvimento após a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis. O diagnóstico e tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) na PVHA é fundamental para evitar a progressão para doença e morte por TB. O presente estudo tem por objetivo analisar o uso dos testes Prova Tuberculínica (PT) e QuantiFERON-TB Gold in-Tube (QTF-GIT) na identificação da ILTB em pessoas vivendo com aids. A pesquisa utilizou os modelos epidemiológicos do tipo transversal, série de casos e estudo de caso. A amostra consistiu de 300 pacientes com HIV/aids, selecionados em oito serviços de assistência especializados em DST/HIV/aids do Distrito Federal, entre 2011 e 2013, com seguimento até maio de 2014. A análise dos dados transversais revelou uma média de CD4 de 477,5células/mm³, sendo que 18 pacientes (6%, IC95%:3,6-9,3) apresentaram ILTB a partir do resultado positivo da PT e/ou QTF-GIT. Destaca-se que quatro pacientes (1,3%, IC95%:0,04-2,63) apresentaram uma PT positiva e oito pacientes (2,7%, IC95%:0,8-4,5) apontaram para o teste QFT-GIT positivo, sendo que seis pacientes (2%, IC95%:0,4-3,6) obtiveram resultados positivos para ambos os testes – aumento de 81,8% na detecção de ILTB pelo QFT-GIT em relação à PT. A concordância entre os dois testes foi de 96% (kappa=0,48). Do total de casos, 295 pacientes (98,3%) utilizavam terapia antirretroviral. No seguimento, dezessete pacientes foram identificados com ILTB (5,1%), sendo que doze casos (70,6%) realizaram a terapia preventiva com isoniazida (TPI) – nenhum destes adoeceu por TB. A média de proteção após a TPI foi de 495,4 dias para QTF-GIT+ e de 540 dias, a PT≥5mm. Os resultados revelaram baixa prevalência de ILTB a partir dos resultados da PT e QTF-GIT na referida população em cenário de baixa carga da TB e média renda, o que limitou a capacidade de avaliar os fatores preditores associados aos resultados positivos dos testes. Na população com imunossupressão moderada houve melhor resposta ao QTF-GIT do que a PT, para detecção da ILTB. No seguimento dos casos identificaram-se dois casos de TB pulmonar entre os pacientes com resultado negativo do QTF-GIT e PT, com atipia na apresentação clínica e laboratorial, além de boas condições socioeconômicas e moderada contagem de CD4, o que demonstrou que mesmo com uso adicional de um teste, não foi possível identificar e tratar todos os pacientes com risco de desenvolvimento da TB entre as PVHA. O único óbito ocorrido no estudo não foi relacionado à TB. Concluiu-se que é preciso a execução de demais estudos que avaliem outros fatores de risco e biomarcadores para ILTB entre as PVHA, mesmo diante dos resultados negativos, além da necessidade de maior tempo de seguimento para avaliar a durabilidade da proteção pela isoniazida e de estudos que explorem a relação custoefetividade do uso do QTF-GIT entre as PVHA. _________________________________________________________________________________ ABSTRACTTuberculosis (TB) is the most frequent and fatal opportunistic infection in people living with HIV/AIDS (PLWHA), due to the higher risk of developing TB after infection with Mycobacterium Tuberculosis. Hence, the diagnosis and treatment of latent Mycobacterium Tuberculosis infection (LTBI) in PLWHA is essential to prevent disease progression and death from TB. The study aims to analyze the use of two tests Tuberculin skin testing (TST) and QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QTF-GIT) in the identification of LTBI in people living with AIDS. Used the cross-sectional epidemiological models, case series and case study. The sample consisted of 300 patients with HIV/AIDS of the Federal District, between 2011 and 2013, with follow-up through May 2014 the analysis of cross-sectional data revealed in the average CD4 count of 477.5 cells/mm ³ and 18 patients (6%, 95% CI: 3.6-9.3) had LTBI positive result from the TST and/or QTF-GIT. Four patients (1.3%, 95% CI: 0.042.63) had a positive TST-eight (2.7%, 95% CI: 0.8-4.5) tested positive QFT-GIT, and six (2%, 95% CI 0.4-3.6) had positive results for both tests. That is, a relative increase of 81.8% in detecting LTBI by QTF-GIT compared to the TST. The agreement between the two tests was 96% (kappa =0.48). Of the total cases, 295 patients (98.3%) were using antiretroviral therapy. Following seventeen patients were identified with LTBI (5.1%), while 12 cases (70.6%) underwent isoniazid preventive therapy (IPT), and among them, none became ill with TB. The average protection after IPT was 495.4 days for QTF-GIT + and 540 days, TST≥5mm. The results showed a low tuberculosis burden and middle income, which limited the ability to assess the predictive factors associated with positive test results scenario. Individuals with moderate immunosuppressant responded better to QTF-GIT than the TST, to detect LTBI. Following the cases, there were limitations in identifying all patients susceptible to developing TB. During follow-up there were two cases of Pulmonary tuberculosis among patients with negative results of QTF-GIT and TST, with atypical in clinical and laboratory presentation, but good socioeconomic conditions and moderate CD4 count. What has shown that even with the additional use of a diagnostic test was not possible to identify and promptly treat all patients with HIV/AIDS at risk of developing TB. The only death in the study was not related to tuberculosis. Finally, we suggest further studies that assess other risk factors and biomarkers for LTBI among PLWHA, despite the negative results. Besides being required longer follow-up to evaluate the durability of protection by isoniazid and studies exploring the cost-effectiveness of using QTF-GIT among PLWHA relationship. _________________________________________________________________________________ RESUMENLa tuberculosis (TB) es la enfermedad oportunista más frecuente y fatal en personas que viven con VIH/sida (PVVS), en función del mayor riesgo de desarrollar TB después de infección por Mycobacterium tuberculosis. Por consiguiente, el diagnóstico y tratamiento de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis (ILTB) en las PVVS es fundamental para evitar la progresión a enfermedad y muerte por TB. El objetivo de este estudio es analizar el uso de dos pruebas, la Prueba Tuberculínica (PT) y QuantiFERON-TB Gold in-Tube (QTFGIT) en la identificación de la ILTB en personas que viven con el sida. Se utilizaran los modelos epidemiológicos de tipo transversal, serie de casos y estudio de caso. La muestra consistió en 300 pacientes con VIH/sida, seleccionados en ocho servicios especializados en ETS/VIH/sida del DF, entre 2011 y 2013, con seguimiento hasta mayo de 2014. El análisis de los datos transversales reveló un promedio de CD4 de 477,5 células/mm³ y 18 pacientes (6%, IC95%:3,6-9,3) tuvieran ILTB a partir del resultado positivo de la PT y/o QTF-GIT. Cuatro pacientes (1,3%, IC95%:0,04-2,63) presentaron una PT positiva y ocho (2,7%, IC95%:0,8- 4,5) la prueba QFT-GIT positiva y seis (2%, IC95%:0,4-3,6) tuvieron resultados positivos en las dos pruebas. Es decir, un incremento relativo de 81,8% en la detección de ILTB por el QFT-GIT en relación con la PT. La concordancia entre las dos pruebas fue de 96% (kappa=0,48). Del total de casos, 295 pacientes (98,3%) utilizaban terapia antirretroviral. Siguiente diecisiete pacientes fueran identificados con ILTB (5.1%) y 12 de estos casos (70.6%) se sometieron a la terapia preventiva con isoniazida (TPI), y, entre ellos, ninguno se enfermó de TB. La media de protección después de la TPI fue de 495,4 días para QTF-GIT+ y de 540 días, la PT≥5mm. Los resultados mostraron una baja prevalencia de ILTB a partir de los resultados de la PT y QTF-GIT en esa población en escenario de baja carga de tuberculosis y media renta, lo que limitó la capacidad de evaluar los factores predictores asociados a los resultados positivos de las dos pruebas. Los casos con inmunosupresión moderada respondieron mejor al QTF-GIT que a la PT, para detectar la ILTB. En el seguimiento de los casos, hubo limitación en la identificación de todos los pacientes susceptibles a desarrollar TB. Durante el seguimiento hubo dos casos de tuberculosis pulmonar entre los pacientes con resultado negativo del QTF-GIT y PT, con atipia en la presentación clínica y de laboratorio, además de buenas condiciones socioeconómicas y 13 moderado recuento de CD4. Lo que demostró que a pesar del uso adicional de una prueba diagnóstica no fue posible identificar y tratar tempranamente a todos los pacientes con VIH/sida en riesgo de desarrollar TB. La única muerte ocurrida en el estudio no estaba relacionada con la tuberculosis. Por último, se sugiere más estudios que evalúen otros factores de riesgo y biomarcadores para ILTB entre las PVVS, a pesar de los resultados negativos. Además de la necesidad de un mayor tiempo de seguimiento para evaluar la durabilidad de la protección por la isoniazida y de estudios que exploren la relación costo-efectividad del uso del QTF-GIT entre las PVVS