Equidade e os projetos de investimento em saúde : possibilidades e limites do Projeto Reforsus

Dissertação (mestrado) - Universidade de Brasília, Instituto de Ciências Humanas, Departamento de Serviço Social, 2009.Políticas públicas que visam minimizar as desigualdades sociais no Brasil têm colocado em destaque a questão da priorização dos investimentos. Dessa forma, este estudo propõe investigar o potencial dos projetos de investimentos na redução de iniquidades em saúde, partindo do princípio que a implementação de projetos de investimentos em saúde, baseados em critérios e parâmetros capazes de alocar recursos financeiros de forma equânime, podem: imprimir mudanças no sistema de saúde; promover a ampliação da rede de serviços e a incorporação de tecnologias; possibilitar o aumento do acesso da população às ações e serviços de saúde; e qualificar a assistência prestada. Para concretização do estudo, foi utilizado, como referência empírica, o Projeto de Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde (Projeto Reforsus). A escolha do Projeto Reforsus como objeto de estudo foi baseada no fato de o projeto sinalizar, em seu escopo inicial, a promoção da equidade, além de ter sido o projeto de investimentos em saúde de maior montante financeiro aplicado desde a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), US$ 750 milhões. O estudo permitiu uma análise crítica do Projeto Reforsus, de modo a verificar seu potencial, na promoção da equidade em saúde no Brasil, e limites, quanto à distribuição de recursos e ampliação do acesso. O procedimento metodológico possibilitou analisar a distribuição dos investimentos do Projeto no território nacional, entre 1996 e 2005 (período de início e finalização do projeto), discutindo a relação entre a distribuição dos recursos financeiros com a promoção da equidade em saúde, além de empreender uma avaliação do papel do Projeto Reforsus na promoção da equidade no acesso aos serviços públicos de saúde no Brasil. Nesse contexto, foi central se discutir o papel do Sistema Único de Saúde (SUS) na seguridade social brasileira, o processo de construção do SUS, seus princípios, diretrizes e suas bases legais. Para fins do trabalho foi necessário analisar a conjuntura política do Brasil no período de implementação do Projeto Reforsus, sendo destacados pontos decisivos quanto à conjuntura neoliberal, que guiaram a política governamental no período, submetendo o país aos comandos da política internacional de priorização do mercado. A década de 1990 foi marcada pelo anúncio de políticas racionalizadoras, contrapondo-se às perspectivas de reduzir as desigualdades pela viabilização de políticas sociais. O cenário neoliberal impactou nas estratégias adotadas para o enfrentamento dos problemas de saúde e as agências internacionais, como o Banco Mundial, passaram a fomentar a implantação de políticas, programas e projetos baseados em uma agenda macroeconômica, com ênfase nos setores mais pobres da sociedade. Afirma-se que houve um saldo positivo para a rede de serviços dos SUS, em que pese a implementação do Projeto Reforsus, principalmente na ampliação do acesso. O Projeto Reforsus possibilitou melhoria na atenção à saúde, que se refletiu na ampliação do acesso, podendo esta ser verificada pela análise do crescimento do número de estabelecimentos de saúde. Contudo, mesmo havendo um empenho de se implementar um projeto que promovesse a equidade, esta não foi alcançada em termos de acesso equânime, nem mesmo na proposição inicial de distribuição equitativa de recursos, permanecendo, no território nacional, grandes lacunas assistenciais. A Constituição de 1988 inscreveu o Brasil no rol de países que propugnam a universalização de direitos sociais. A Carta Magna instituiu um conceito ampliado de saúde, reconhecendo os direitos coletivos de atenção à saúde, regidos por um sistema único integrante da seguridade social. Entretanto, garantir o direito de todos à saúde e o acesso de toda a população aos serviços de saúde constitui um grande e complexo desafio para o Brasil. As desigualdades na saúde, sejam no acesso ou na utilização de serviços, refletem as desigualdades sociais, portanto é imperativo considerar as especificidades locais e regionais, incluindo as populações negligenciadas pelo antigo modelo excludente, de modo que o país consiga proporcionar uma atenção à saúde universal, integral, igualitária e equânime a todos os seus cidadãos. ______________________________________________________________________________ ABSTRACTPublic policies that seek to reduce social inequalities in Brazil have highlighted the investment prioritization problem. Thus, this study aims at investigating the potential of investment projects for reducing inequalities in health, assuming that the implementation of investment projects in health, based on criteria and parameters able to allocate resources evenly, may: make changes in the health system, promote the expansion of the service network and the incorporation of technology, enable the increase of the population access to health services and activities, and qualify the assistance. To implement the study, the Strengthening the Reorganization of the Unified Health System Project (REFORSUS Project) was used as empirical reference. The decision to use the REFORSUS Project was based on the fact that the project, in its initial scope, pointed at promoting equity, besides having been the health investment project that received the highest amount of financial investments since the implementation of the Unified Health System (SUS), $ 750 million. The study has promoted a critical analysis of the REFORSUS Project, so as to verify its potential in promoting equity in health in Brazil, and its limits in the distribution of resources and expansion of access. The methodological procedure allowed he comparison between the REFORSUS Project investments and the distribution of the resources throughout the country, between 1996 and 2005 (beginning and end of the project), discussing the relationship between the distribution of the financial resources and the promotion of equity in health, as well as attempting to assess the role of the REFORSUS Project in promoting equity in the access to public health services in Brazil. In this context, it was essential to discuss the role of the Unified Health System (SUS) in Brazilian social security, the construction process of the SUS, its principles, guidelines and legal basis. For this study, it was necessary to examine the Brazilian political conjuncture during the implementation of the REFORSUS Project, highlighting key points concerning the neoliberal economic situation, which guided the government policy in the period, submitting the country to the command of the international policy of prioritizing the market. The 1990s were marked by the announcement of rationalizing policies, contrasting to the prospects of reducing inequalities by enabling social policies. The neoliberal scenario impacted on the adopted strategies to face the health problems, and international agencies such as the World Bank, started to promote the implementation of policies, programs and projects based on a macroeconomic agenda, with emphasis on the poorest sectors of society. It is said that there was a surplus for the SUS service network, considering the implementation of the REFORSUS Project, especially in the expansion of access. The REFORSUS Project allowed the improvement in health care, which is reflected on the expansion of access that can be verified by examining the growth in the number of health establishments. However, even being committed to implementing a project to promote equity, it was not achieved in terms of even access, nor in the initial proposition of equitable resource distribution, remaining, in the country, large care gaps. The Constitution of 1988 put Brazil in the list of the countries that advocate the universalization of social rights. The Magna Carta established an expanded concept of health, recognizing the collective rights to health care, governed by a single system integrating the social security. Nevertheless, ensuring the collective right to health and the entire population access to health services is a huge and complex challenge for Brazil. Health inequalities, in the access to or the use of services, reflect social inequalities, therefore it is mandatory to consider the local and regional specificities, including the population that were neglected by the excluding former model, so that the country can provide universal, comprehensive, equitable health care to all its citizens