Prädiktiver Wert präformierter Spender-spezifischer anti-HLA Antikörper für das Langzeitergebnis nach Nierentransplantation in einer Kohorte mit einheitlicher Immunsuppression

Hintergrund: Dem langfristigen Erfolg einer Nierentransplantation steht häufig eine Immunisierung des Transplantatempfängers gegen körperfremde Gewebemerkmale (humane Leukozytenantigene, HLA) des Organspenders entgegen. Zahlreiche Arbeiten konnten zeigen, dass mit dem sensitiven Luminex-Testsystem vor Nieren-transplantation nachgewiesene und gegen den Spender gerichtete anti-HLA Antikörper (sog. donor-specific antibodies, DSA) mit einem erhöhten Risiko einer Antikörper-vermittelten Abstoßung (AMR) und einem konsekutiv verkürzten Transplantatüberleben assoziiert sind. Durch Verwendung heterogener immun-suppressiver Therapieschemata war die Aussagekraft bisheriger Studien zum prädiktiven Wert von Luminex-DSA auf das Transplantatüberleben immunisierter Empfänger allerdings eingeschränkt. Ziele: Das Ziel der vorliegenden Studie war es daher, retrospektiv den Einfluss präformierter DSA auf das Langzeitergebnis (Transplantatfunktion, Proteinurie, Inzidenz von Abstoßungsreaktionen, Transplantat- und Patientenüberleben) nach Transplantation in einer homogenen Patientenkohorte mit einheitlicher initialer Immunsuppression zu untersuchen. Im Besonderen sollte auch der prädiktive Wert verschiedener DSA-Charakteristika (HLA Klasse I versus II und Antikörper-Teststärke, sog. mean fluorescence intensity, MFI) untersucht werden. Methoden: Von den zwischen 2005 und 2012 am Universitätsklinikum Regensburg durchgeführten Nierentransplantationen wurden die prä-Transplantationsseren von 174 CDC-Crossmatch-negativen Organempfängern retrospektiv mit dem Luminex single antigen bead (SAB) Test auf das Vorliegen von DSA untersucht. Alle ausgewählten Patienten erhielten eine nicht-depletierende Induktionstherapie mit Basiliximab und eine Calcineurininhibitor-basierte Erhaltungstherapie. Anhand von Protokoll- und Indikationsbiopsien wurden die Abstoßungsreaktionen erfasst. Klinische und transplantationsbezogene Daten wurden in einer Datenbank ge-sammelt, statistisch ausgewertet und so der prädiktive Wert der präformierten DSA auf das Langzeitergebnis nach Transplantation analysiert. Ergebnisse: Bei 101 Patienten (58,0%) konnten vor Transplantation anti-HLA Antikörper nachgewiesen werden. 61 von 174 Patienten (35,1%) hatten DSA. Im ersten Jahr nach Transplantation trat eine AMR signifikant häufiger bei DSA-positiven verglichen zu DSA-negativen Patienten auf (19,7% zu 8,8%, p=0,04). Das gleichzeitige Vorliegen von DSA der Klassen I und II (I + II) und das Vorliegen von DSA mit MFI-Werten über 10000 führten in der univariaten Untersuchung zu einer signifikanten Erhöhung des AMR-Risikos. In der multivariablen Analyse waren nur starke DSA (MFI über 10000) unabhängige Prädiktoren für das Auftreten einer AMR. Zudem war in der univariaten Untersuchung das AMR-Risiko der Patienten mit schwachen DSA (MFI unter 3000) oder mit DSA nur gegen HLA-Klasse I oder II vergleichbar mit dem der DSA-negativen Patienten. Das Fünf-Jahres-Transplantat-überleben der Patienten mit DSA gegen HLA-Klasse I + II oder mit starken DSA war signifikant kürzer als das der übrigen DSA-positiven Patienten. Bei Patienten mit DSA und MFI kleiner 10000 oder mit DSA nur gegen HLA-Klasse I oder II war hingegen ein ähnlich gutes Transplantatüberleben wie bei den DSA-negativen Patienten festzustellen. In der multivariablen Untersuchung war das Auftreten einer AMR der einzige unabhängige Prädiktor für die Entwicklung eines Transplantat-versagens. In der DSA-positiven Gruppe verstarben signifikant mehr Patienten mit funktionierendem Transplantat als in der DSA-negativen Gruppe (5-Jahres-Überleben: 91,7% zu 98,1%, p=0,043). Beim Patientenüberleben insgesamt ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen DSA-positiven und DSA-negativen Patienten (5-Jahres-Patientenüberleben: 92,5% zu 95,3%, p=0,33). Schlussfolgerungen: Patienten mit präformierten DSA gegen HLA-Klasse I + II sowie DSA mit MFI über 10000 haben ein signifikant erhöhtes Risiko, eine bioptisch gesicherte AMR zu erleiden. Das Auftreten einer AMR ist der einzige unabhängige Vorhersageparameter für ein schlechtes Transplantatüberleben. Dagegen weisen Patienten mit schwachen DSA oder mit DSA nur gegen HLA-Klasse I oder II ein mit DSA-negativen vergleichbares Langzeitergebnis auf. Daher sollte das Luminex-Testsystem zur Identifikation von Hochrisikopatienten regelhaft eingesetzt werden. Da bislang keine wirksamen Therapieoptionen für die Behandlung der AMR zur Verfügung stehen, sollten HLA, gegen die Patienten Antikörper mit hoher Teststärke aufweisen, für die betroffenen Patienten im Sinne von nicht-akzeptablen HLA-Antigendifferenzen (NAHA) gesperrt werden