Perfil clínico e epidemiológico e o efeito da adesão à profilaxia primária na incidência de Pneumonia por Pneumocystis jiroveci, em pacientes vivendo com HIV/Aids

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, 2007.Este trabalho foi realizado em duas etapas. A primeira foi constituída por um estudo descritivo de uma série de casos com o objetivo de identificar as características clínicas e epidemiológicas da população de indivíduos soropositivos para o vírus HIV e a proporção de pacientes virgens de tratamento classificados no estádio A3 segundo a classificação do CDC, 1992, atendidos na Unidade Mista de Saúde nº1, (Centro de referência em DST/Aids), em Brasília no Distrito Federal. A segunda etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente pacientes classificados como A3, no período de 1 de julho de 2002 à 3030 de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidência de PCP em relação à adesão à profilaxia contra esta doença. Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuários de pacientes soropositivos para o HIV, atendidos no período de 1984 a 2002. Destes 1147 (87%) preencheram o critério de inclusão. Os resultados demonstraram que: a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55); a relação quanto ao gênero ficou em 2:1; 43,9% eram solteiros e quanto ao comportamento de risco, 41,7% eram homossexuais e 36,3% eram heterossexuais. Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado entre 1984 e 2002. Quanto ao quadro clínico, à época do diagnóstico: 755 pacientes (57,3%) eram assintomáticos e 392 (29,7%) eram sintomáticos. Nestes sintomáticos a infecção oportunista mais freqüente foi a candidíase oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes), toxoplasmose, citomegalovirose e criptococose. Dos pacientes assintomáticos: 425 (37%) pacientes tinham contagem de linfócitos T CD4+ > 200 células/mm³ , em 179 (15,6%) não foi realizada a contagem de linfócitos T CD4 e 151(13,1%) foram classificados em estádio A3 . Nestes, a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43). A contagem de linfócitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) células/mm³ e a carga viral teve mediana de 115.000 (Q25-75=18.000 e 270.000)cópias/ml . Todos os 151 pacientes assintomáticos (A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)em função da data da primeira consulta, de 1991 a 2002. Destes, 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de transcriptase reversa), 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 foi instituída tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potência. Do total dos 151 pacientes, 73 (48,3%) desenvolveram infecções oportunistas ao longo do primeiro tratamento antiretroviral. Observou-se diferença significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia versus HAART ( p= 0,03), sugerindo a proteção oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose. Na segunda etapa deste trabalho foram incluídos 92 pacientes acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005. TDestes, 23 (25%) apresentaram adesão, 32 (34,8%) não apresentaram adesão e 37 (40,2%) não tomaram profilaxia . Os fatores que interferiram com a adesão a profilaxia foram: 234,8% pacientes queixaram de intolerância gástrica ; alergia à sulfa e não puderam receber pentamidina, pois estava em falta nesta unidade; e em 1,1% ), a medicação foi prescrita, mas o paciente recusou a tomarquis ar. Os três grupos de estudos classificados segundo a adesão à profilaxia contra PCP, mostraram diferenças somente na idade ( p = 0,011), sendo que os mais jovens apresentaram menor adesão. Quanto às características epidemiológicas (gênero, estado civil, categoria de exposição ao HIV) imunológicas (contagem de linfócitos T CD4+) e virológicas (carga viral inicial) os três grupos foram similares (p>0,05). Durante o seguimento dos pacientes não houve nenhum episódio de PCP. Todos os três grupos foram seguidos por períodos similares. Houve melhora imunológica e redução da carga viral em dois logs, C nos três grupos em tempos similares ((log rank: p= 0,97)). ser imunossup?Tendo em vista que de pacientes≤ avaliados neste trabalhoiestas colocações cabem, acredita-se que o ponto de corte de 200 células/mm³ para a instituição da profilaxia para PCP neste grupo (A3) poderia ser revisto. Estudos mais aprofundados são necessários para avaliar limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 células/mm³, Será que nãoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potência seria suficiente para esse grupo de pacientes. ______________________________________________________________________________________ ABSTRACTThis work has been performed in two stages. For the first stage, a descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of 1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Saúde (Hybrid Health Unit in Portuguese), a Reference Center in HIV/AIDS treatment located in Brasília, DF, Brazil. The second stage consisted of a cohort study that kept track exclusively of patients classified in A3 stage, in the period ranging from July 1st, 2002 to December 30, 2005, with PCP incidence evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis against such disease. During the first stage 1,318 patient records from HIV-positive patients attended from 1998 to 2004 were analyzed. Of these, 1,147 (87%) fulfilled the criteria for inclusion. The results showed that: the average age was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years); gender ratio was 2:1; 43.9% of the individuals were single. As to what regards risk behavior, 41.7% were homosexuals and 36.3% were heterosexuals. The patients had their first ELISA test for HIV performed between 1984 and 2002. Regarding their clinical condition at the time of examination, 755 patients (65.8%) were asymptomatic and 392 (34.2%) were symptomatic. In these, the most frequent opportunist infection was oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients), Toxoplasmosis, Cytomegalovirus and Cryptococosis. Of the asymptomatic patients: 425 (37%) had T CD4+ lymphocyte count > 200 cells / mm3; in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was not performed and 151 patients (13.1%) were classified in A3 stage. In these, the average age was 36 years (Q1-3=31 – 43). The T CD4+ lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 – 150) cells/mm3 and the viral load showed an average of 115,000 (Q1-3 = 18,000 – 270,000) copies/ml. All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in dates pertaining to their initial consultation, which ranged from 1990 to 2002. Of these, 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse transcriptase inhibitor), 24 were treated with double-therapy (two reverse transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted. Of the scope of 151 patients, 73 (48.3%) developed opportunist infections during the first antiretroviral treatment. A significant difference was observed between the groups using mono/double therapy and those using HAART (p=0.03), suggesting the protection offered by HAART against PCP. For the second stage of this work 92 patients were included from July 10th, 2002 to December 1st, 2005. All of them were prescribed with HAART and chemoprophylaxis against PCP. Of these, 47 (51%) were exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45 patients (49%) were exposed to an antiretroviral scheme including a nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor. In the first interview 55 patients (59.8%) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (40.2%) did not. As to what regards adhesion to prophylaxis, 23 patients (25%) presented adhesion, 32 patients (34.8%) did not present adhesion and 37 patients (40.2%) performed no prophylaxis. The factors influencing adhesion to prophylaxis were: 32 patients (34.8%) complained of gastric intolerance; 28 patients (30.4%) claimed to be allergic to sulfa before or during the undergoing of hemoprophylaxis and could not receive pentamidine, for lack of the substance at the Unit; and in 11 patients (12%) the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly or refused to do so. The three study groups classified according to adhesion to prophylaxis against PCP differed only in age (p=0.011), being lower adhesion identified among younger patients. As to what regards epidemiologic (gender, marital status, degree of exposure to HIV), immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load) characteristics, the three groups were similar (p < 0.05) During the monitoring of patients there was no episode of PCP. All three groups were monitored for similar periods. There was immunological improvement and reduction of viral load in two logs within the three groups, during similar periods (log rank: p=0.97). Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+ lymphocyte count ≤ 200 cells / mm3 evaluated in this study was a subcharacteristic of a sub-group of patients with better prognosis, it is believed that the cut point of 200 cells / mm3 could be reviewed. Deeper studies are necessary to evaluate limits below this cut point, such as 100 cells / mm3, or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for this group of patients