Factorii care determină evoluţia şi rezultatele tratamentului bolnavilor cu leziuni cerebrale acute

Clinica Anesteziologie şi Reanimatologie, CNŞPMU, Congresul II Internaţional al Societăţii Anesteziologie Reanimatologie din Republica Moldova 27-30 august 2009Introducere Rezultatele tratamentului bolnavilor cu leziuni cerebrale acute sunt determinate de o multitudine de factori care pornesc de la etapa preclinică. Leziunea cerebrală secundară, care poate fi consecinţa fenomenului de autoamplificare a leziunilor primare sau agresiunii cerebrale secundare de origine sistemică, complică esenţial evoluţia neurologică a pacienţilor cu leziuni cerebrale acute, fiind cauza cea mai frecventă a sechelelor la distanţă. Scopul lucrării Evaluarea factorilor care determină evoluţia şi rezultatele tratamentului bolnavilor cu leziuni cerebrale acute. Materiale şi metode În studiul observaţional prospectiv au fost incluşi 89 de bolnavi cu leziuni cerebrale acute, internaţi în secţia reanimare a CNŞPMU în perioada anilor 2004-2009. Vârsta medie a constituit 38±16, variaţiile fiind de la 11 până la 69 ani, cu predominarea sexului masculin, raportul bărbaţi/femei fiind de 3:1. Structurarea etiologică a leziunilor cerebrale a fost reprezentată de TCC în 76 (85,39%) cazuri, ACV cu hemoragie intracerebrală - 11 (12,36%) cazuri, un bolnav (1,12%) cu asfixie prin strangulare şi un caz (1,12%) de hematom acut epidural postoperator. Gradul de severitate a leziunii cerebrale a fost apreciat utilizând Scala Glasgow a comelor. Astfel, în 49 (55,06%) cazuri statutul neurologic a fost apreciat cu 12-9 baluri SGC, în 5 (5,62%) cazuri – cu 8 baluri SGC, în 29 (32,58%) cazuri – cu 7-6 baluri SGC şi în 6 (6,74%) cazuri – cu 5 baluri SGC. Rezultate În cazul pacienţilor internaţi la interval mai mare de 60 min, rata letalităţii a depăşit-o pe cea înregistrată printre bolnavii internaţi în „ora de aur” cu 6,62%, aceasta constituind 34,88%. Din numărul total de bolnavi 56 (62,92%) au necesitat protezare imediată a căilor respiratorii, în timp ce protezare respiratorie la distanţă - 26 (29,21%) pacienţi şi doar în 7 (7,87%) cazuri - respiraţie patentă. Printre cei intubaţi imediat letalitatea a constituit 23,21% (13 cazuri), în timp ce printre cei protezaţi respirator la distanţă - 61,54% (16 cazuri) (p<0,05). Complicaţiile pulmonare, de tip pneumonie, au fost înregistrate în 48 (53,93%) cazuri, dintre care 47 (97,92%) printre bolnavii cu suport ventilator instituit şi doar într-un singur caz (2,08%) la pacient cu respiraţie patentă (p<0,001). Printre bolnavii care au decedat complicaţia tip pneumonie a fost înregistrată în 21 (72,41%) cazuri, în timp ce printre supravieţuitori pneumonia a fost diagnosticată în 27 (45%) cazuri. Printre decedaţi valorile PaCO2 au fost mai mici comparativ cu cele înregistrate la bolnavii supravieţuitori pe parcursul primelor 24 ore (34,61±5,86 - 36,56±4,86 versus 31,62± 7,54 - 31,71±6,14) (p<0,05). Din 17 (32,69%) pacienţi a căror examen macroscopic al encefalului a fost caracterizat prin pulsaţie slabă cerebrală sau lipsă, nuanţă violacee a ţesutului cerebral şi herniere a encefalului în breşa osoasă, doar într-un singur caz (5,88%) statutul neurologic la externare a fost apreciat de categoria a II-a GOS, în 5,88% cazuri – categoria a 4-a GOS şi în 15 (87,5) – categoria a V-ea GOS (p<0,05). Din totalul de pacienţi care au dezvoltat hipernatriemie însoţită de hiperosmolaritate serică în 70,59% cazuri GOS a fost apreciat de categoria ≥III în raport cu 29,41% care au supravieţuit cu categoria I-II a GOS (p<0,05). Valorile serice ale glucozei şi ureei printre pacienţii decedaţi au depăşit nivelele serice ale cestora la supravieţuitori. Rata letalităţii în lotul de studiu a constituit 29 (32,58%), incidenţa maximă (38,78%) fiind printre pacienţii evaluaţi la internare cu 9-12 baluri, pe locul doi (33,33%) plasându-se bolnavii cu un SGC de 5 baluri. Vârsta medie a supravieţuitorilor a fost de 32,75±14,93 ani, în timp ce printre decedaţi aceasta a constituit 50,37±13,05 ani (p<0,001). Concluzii Prognozarea rezultatelor tratamentului bolnavilor cu leziuni cerebrale acute este în strictă dependenţă de: transportarea tardivă la clinică; hipoxia şi protezarea respiratorie tardivă; asocierea pneumoniei nozocomiale; hiperventilarea în primele 24 ore; statutul neurologic evaluat cu 9-12 baluri şi