Automated dose dispensing service for primary care patients and its impact on medication use, quality and safety

Polypharmacy, i.e. concomitant use of several drugs is common among older adults. This increases the risk of using drugs that are potentially inappropriate and harmful for geriatric patients. Automated dose dispensing (ADD) is a procedure that has been implemented in some European countries, particularly in the Nordic countries and the Netherlands to manage these risks in primary care. In the ADD service, regularly used medicines are machine-packed into unit-dose pouches according to administration times. The service is expected to enhance appropriate drug use and to prevent medication-related harm among older adults as well as to decrease medication costs, and save nurses’ working time in primary care. This doctoral study aimed to investigate the existing evidence on the outcomes of the ADD service, assess the service’s initiation process and evaluate its impact on drug use and quality. A systematic literature review was conducted to summarize the existing evidence on the outcomes of the service in primary care. The initiation process of the ADD service was investigated by surveying community pharmacies offering the service. The service’s impact on drug use and quality were investigated using a retrospective cohort study with matched controls applying nationwide register data. The literature was systematically reviewed until the end of 2019. 20 studies were included, and only two of them were controlled intervention studies exploring the outcomes of ADD in primary care. Consequently, the evidence for ADD’s impact on appropriateness and safety of medication use is limited, and lacking on economic outcomes. When the ADD service was initiated, the medication list was incomplete for more than half (63%) of the patients (n=147). Community pharmacists collected information on patient’s medication from multiple sources to reconcile the list. Some type of medication review was conducted for most (96%) of the patients when the ADD service was initiated for them. Most commonly (69% of the patients) it was a prescription review, which is the least comprehensive type of medication reviews. Medication-related therapeutic changes were implemented for almost half (43%) of the patients, and almost all (93%) had technical changes due to the ADD process requirements in their medications while initiating the service. The retrospective register-based controlled study revealed that ADD users (n=2073) had more starts and discontinuations in their medications compared to their matched controls (n=2073). The results also suggest that drug use was decreased after the ADD service was initiated. When the quality of drug use was assessed by explicit criteria for potentially inappropriate medications for older adults (PIMs by Beers criteria 2012), an improvement was found. However, more complex problems in the drug regimens could not be solved. When the quality of drug use was assessed with more complex criteria, such as concomitant use of three or more psychotropic drugs, the quality of drug regimens was not improved. The results of this study imply that medication reconciliation and review need to be integrated into the ADD service procedure as an essential part of it. Both information technology systems and processes in healthcare organisations need to be further developed to ensure that medication records and lists are up-to-date. More comprehensive medication review than prescription review needs to be implemented as a part of the ADD service procedure to ensure rational pharmacotherapy for the ADD users. When municipalities and healthcare providers are purchasing ADD services, medication reconciliation and review need to be included as part of the contract.Useiden lääkkeiden samanaikainen ja mahdollinen epätarkoituksenmukainen käyttö on yleistä iäkkäillä avoterveydenhuollossa. Lääkehoidon toteutukseen liittyviä riskejä on pyritty vähentämään ja ehkäisemään eri keinoin. Yksi niistä on lääkkeiden koneellinen annosjakelu, joka on ollut Suomessa käytössä lähes 20 vuotta (noin 76 000 käyttäjää vuonna 2019). Palvelu on käytössä Suomen lisäksi mm. muissa Pohjoismaissa ja Alankomaissa. Koneellisessa annosjakelupalvelussa lääkkeet pakataan kerta-annospusseihin annosteluajankohtien mukaan. Palvelu toteutetaan apteekkien kautta yhteistyössä hoitavan lääkärin ja muiden hoitoon osallistuvien kanssa (mm. potilaan lääkitystietojen päivittäminen, voinnin seuraaminen ja mahdolliset muutokset lääkehoitoon). Palvelun on oletettu ehkäisevän lääkkeiden annosteluvirheitä, parantavan potilaiden lääkehoitojen laatua ja hoitoon sitoutumista, vähentävän lääkkeiden kulutusta sekä säästävän hoitajien työaikaa avoterveydenhuollossa. Tässä väitöskirjatutkimuksessa tutkittiin koneellisen annosjakelupalvelun toteutusta Suomessa ja palvelun vaikuttavuutta. Palvelun aloitusprosessia tutkittiin tekemällä kysely palvelua tarjoaville apteekeille. Kyselyssä kartoitettiin, miten koneelliseen annosjakeluun siirtyvän asiakkaan lääkitystiedot päivitetään, ja miten lääkehoidon arviointi toteutetaan lääkehoidon tarkoituksenmukaisuuden varmistamiseksi. Vaikuttavuutta tutkittiin tekemällä järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus kansainvälisistä tutkimusjulkaisuista sekä vertailemalla Kelan reseptirekisterin avulla koneellisen annosjakelun vaikutuksia yli 65-vuotiaiden lääkkeiden käyttöön. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus kattoi tutkimukset joulukuuhun 2019 saakka. Koneellista annosjakelua on tutkittu vähän avoterveydenhuollossa. Löydetyistä 20 tutkimuksesta vain kaksi oli tutkinut vertailuryhmän avulla koneellisen annosjakelupalvelun vaikutuksia avoterveydenhuollossa. Näin ollen tietoa palvelun vaikutuksista potilaiden lääkehoitoihin tai lääkehoitojen turvalliseen toteuttamiseen on niukasti, eikä palvelun taloudellisia vaikutuksia oltu tutkittu lainkaan. Apteekeille tehdyn kyselytutkimuksen mukaan yli puolella potilaista lääkityslista ei vastannut heidän käyttämäänsä lääkitystä koneellisen annosjakelun alkaessa. Apteekkien farmaseuttinen henkilökunta selvitti palvelun alkaessa potilaiden käyttämiä lääkkeitä useista eri lähteistä. Lähes kaikille potilaille tehtiin lääkehoidon arviointi palvelun aloituksen yhteydessä. Tyypillisesti tehtiin lääkehoidon tarkistus, joka on suppein määritellyistä lääkehoitojen arvioinneista. Lähes puolelle palvelun aloittaneista potilaista tehtiin jokin hoidolliseen syyhyn perustuva muutos lääkehoitoon. Koneellisesta annosjakelusta johtuvia, teknisten syiden vuoksi tehtyjä lääkehoitomuutoksia oli lähes kaikilla potilailla. Kansalliseen Kelan rekisteriaineistoon perustuva vertaileva tutkimus osoitti, että annosjakeluasiakkailla tehtiin enemmän lääkehoitomuutoksia kuin annosjakelua käyttämättömällä tutkimusryhmän kaltaisella verrokkiryhmällä. Myös lääkkeiden kulutus väheni annosjakeluasiakkailla palvelun aloittamisen jälkeen. Tarkasteltaessa annosjakeluasiakkaiden lääkehoitojen laatua mittarilla, joka tunnistaa iäkkäillä mahdollisesti haitallisten lääkkeiden käyttöä (Beers-kriteerit), lääkehoitojen laadun havaittiin parantuneen. Lääkehoitojen monisyisiä ongelmia palvelulla ei kuitenkaan voitu ratkaista. Lääkehoitojen laatu ei parantanut, kun laatua mitattiin esimerkiksi mittarilla, joka tunnistaa kolmen tai useamman psyykenlääkkeen samanaikaisen käytön. Tutkimuksen tulokset osoittavat, että lääkityslistan päivittäminen ja lääkehoidon arviointi tulisi liittää kiinteäksi osaksi koneellista annosjakelupalvelua. Terveydenhuollon tietojärjestelmiä tulisi kehittää ja terveydenhuollon prosesseja tulisi muokata siten, että potilaiden lääkityslistojen ajantasaisuus voidaan varmistaa. Lääkehoidon tarkistusta kattavampi lääkehoidon arviointi tulisi liittää osaksi koneellista annosjakelupalvelua. Näillä toimilla voitaisiin varmistaa paremmin rationaalisen lääkehoidon toteutuminen palvelua käyttävillä potilailla. Kuntien ja terveydenhuollon toimijoiden tulisi kiinnittää huomioita lääkityslistan ajantasaisuuden varmistamiseen ja lääkehoidon arvioinnin toteuttamiseen hankkiessaan palvelua apteekeilta. Rationaalista lääkehoitoa varmistavista toimista tulisi tehdä sopimus toimijoiden välillä