Tratamiento antiagregante en el Síndrome coronario agudo. Seguridad y eficacia del cruce entre antiagregantes

Introducción. La doble antiagregación (DAPT) es un pilar fundamental del tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, la eficacia y seguridad de cambio entre los antagonistas del receptor del ADP P2Y12 en pacientes con SCA es poco conocida. El objetivo de este trabajo es evaluar la seguridad del cruce entre antiagregantes en términos de sangrado mayor en pacientes con SCA. Material y método. Estudio observacional de cohortes prospectivo y monocéntrico. Se incluyeron 246 pacientes consecutivos con SCA tipo 1 ingresados en Unidad de Críticos Cardiológicos entre el 27 de febrero de 2015 al 31 de mayo de 2016. Se excluyeron pacientes con necesidad de revascularización quirúrgica durante el evento índice y pacientes que no recibían un inhibidor del receptor del ADP P2Y12 al alta hospitalaria. Un análisis de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para determinar los predictores asociados con el tiempo hasta la presentación de un sangrado mayor (BARC 3) y la realización del cruce entre antiagregantes al año de seguimiento. Resultados. El cruce entre antiagregantes se produjo en 122 pacientes (49,6%). Los pacientes con cruce fueron más jóvenes, presentaron mejor función renal, menor puntuación de riesgo isquémico (GRACE), menor antecedente personal de arritmia cardiaca, más uso de fibrinolítico en el SCACEST y más implante de stent farmacoactivo. Se observó una menor tasa del evento cardiovascular mayor (MACE) (10,7% [IC 95%: 5,2-16,1] vs 20,2% [IC 95%: 13,1-27,2]; p=0,039) en el grupo cruce, a expensas de una reducción significativa de la mortalidad (4,1% [IC 95%: 1,3-9,3] vs 12,9 % [IC 95%: 7,0- 18,8]; p=0,013). Los predictores contrarios al cruce fueron la edad (HR: 0,97; IC 95%:0,95-0,98; p=0,00005) y el uso de inhibidores del receptor del ADP P2Y12 potentes. 112 pacientes (45,5%) presentaron un evento hemorrágico en algún momento del seguimiento. La incidencia de sangrado mayor fue 8,5%. El sangrado gastrointestinal fue el sangrado mayor más frecuente. No se observaron diferencias significativas en la tasa de sangrado mayor cruda (no cruce 10,5% [IC 95%: 5,1-15,9] vs 6,6% [IC 95%: 1,8-11,4]; p=0,270) ni ajustada entre los grupos de tratamiento. La mayor puntuación en la escala de riesgo CRUSADE (HR: 1,05; IC 95%: 1,03-1,08; p=0,00005) y la anticoagulación al alta (HR: 5,07; IC 95%: 1,11-23,14; p=0,010) fueron predictores de riesgo de tiempo hasta el sangrado mayor en el seguimiento. El pretratamiento fue un predictor protector de tiempo hasta la presentación de un sangrado mayor (HR: 0,32; IC 95%: 0,13-0,83; p=0.019). El cruce entre antiagregante no se estableció como un predictor de sangrado mayor. Conclusiones. El cruce entre inhibidores del receptor del ADP P2Y12 en pacientes con SCA no se asoció con un mayor riesgo de sangrado mayor en la población analizada. Sin embargo, el aumento de la puntuación en la escala de riesgo hemorrágico CRUSADE y el tratamiento anticoagulante al alta fueron predictores de riesgo de sangrado mayor y el pretratamiento con inhibidores del receptor del ADP P2Y12 fue un factor protector de sangrado mayor en la población analizada.Aims. Dual antiplatelet therapy (DAPT) is a cornerstone for the management of patients with acute coronary syndrome (ACS). However, the efficacy and safety of switching between P2Y12 ADP receptor inhibitors in patients with ACS remain unclear. We assessed the safety of switching between P2Y12 ADP receptor inhibitors in terms of major bleeding in patients with ACS. Methods. Observational, prospective, monocenter registry study. A total of 246 consecutive patients after admission by ACS in acute cardiac care unit were enrolled from 27 February 2015 to 31 May 2016. Cox proportional hazard regression modeling was used to determine clinical factors associated with mayor bleeding (BARC 3) or switching antiplatelet strategy over a year period. Results. Switching between P2Y12 ADP receptor inhibitors occurred in 122 patients (49.6%). The switching group patients were younger, better renal function, lower GRACE ischemic risk score, lower history of cardiac arrhythmia, more fibrinolytic use in the SCACEST and more pharmacoactive stent implantation. A lower rate of major cardiovascular event (MACE) was detected (10.7% [95% CI: 5.2-16.1] vs 20.2% [95% CI: 13.1-27.2]; p=0.039) in the switching group, at the expense mainly of mortality reduction (4.1% [95% CI: 1.3-9.3] vs 12.9% [95% CI: 7.0-18.8]; p=0.013). Predictors against switching were age (HR: 0.97; 95% CI: 0.95-0.98; p=0.00005) and the use of potent P2Y12 ADP receptor inhibitors. Bleeding occurred in 112 patients (45.5%) at follow-up. The incidence of major bleeding was 8.5%. Gastrointestinal bleeding was the most frequent major bleeding. No significant differences were observed in the crude rate of major bleeding (no switching group 10.5% [95% CI: 5.1-15.9] vs switching 6.6% [95% CI: 1.8-11.4]; p=0.270) or adjusted rate between treatment groups. The highest CRUSADE risk score (HR: 1.05; 95% CI: 1.03-1.08; p=0.0005) and anticoagulation at discharge (HR: 5.07; 95% CI: 1.11-23.14; p=0.010) they were risk predictors until major bleeding. Pretreatment was a protective predictor until the presentation of major bleeding (HR: 0.32; 95% CI: 0.13-0.83; p=0.019). Switching between antiplatelet will not be seen as a predictor of major bleeding. Conclusions. Switching between P2Y12 ADP receptor inhibitors in patients with ACS is not associated with an increased risk of major bleeding in the population analyzed. However, the highest CRUSADE risk score and anticoagulation at discharge were predictors of major bleeding and de pretreatment with P2Y12 ADP receptor inhibitors was a major bleeding protective factor in the population analyzed