Tableau lésionnel des victimes d’accidents de la voie publique : Approche multimodale comprenant l’autopsie médicolégale, le CT-scanner post-mortem et le protocole Multiphase Post Mortem Computed Tomography Angiography (MPMCTA)

Malgré de nombreux programmes de prévention et des mesures de sécurité accrues en Suisse et à travers le monde (1), les accidents de la route restent des circonstances de décès fréquentes, particulièrement complexes à analyser en raison de leur violence. Ce sont souvent des polytraumatismes, nécessitant l’intervention de la médecine légale. Le World report on road traffic injury prevention (2) a montré qu’il s’agit souvent de situations impliquant des personnes jeunes, plus de la moitié des victimes au niveau mondial étant âgée de 15 à 44 ans. Ces situations, en considérant les frais liés à l’accident, la prise en charge médicale ou médico-légale et le système judiciaire, sont extrêmement coûteuses, allant jusqu’à représenter 1 à 2 % du Produit Intérieur Brut de pays à revenu faible ou moyen. Les contextes de ces accidents de la voie publique (AVP) sont variés : conducteurs et passagers de divers véhicules fermés (automobiles, camions), pilotes de deux-roues (motos, vélos, scooters), ou encore piétons et apparentés (skateboards, rollers). Les types d’accident découlent des modes de transports impliqués ; dans le Handbook of Forensic Medicine de Madea (3), on distingue trois grandes catégories : voiture contre piéton, voiture contre voiture (au sein de laquelle il faut encore séparer la direction de la collision ; impact frontal [45%], latéral [20%], arrière [10%]), voiture contre deux-roues (3). Bien entendu, de nombreux autres mécanismes, pouvant impliquer d’autres usagers de la route, peuvent mener à des accidents, un motard entrant en collision avec un cycliste par exemple, ou simplement chutant sur la chaussée en perdant le contrôle de sa moto. Les collisions avec des éléments du décor ou des animaux de grande taille peuvent également causer des accidents mortels. Il existe déjà de grandes différences en terme de sureté en fonction du mode de transport et du type d’accident, avec par exemple un risque de décès extrêmement élevé sur une moto en comparaison d’au volant d’une voiture de tourisme (4). La variété de ces circonstances rend la compréhension des AVP en accidentologie et en médecine forensique encore plus ardue et complexe (5–7). Dans ces situations, les éléments de l’enquête policière sont essentiels. Le mécanisme de l’accident notamment : la victime a-t-elle été éjectée, franchie ou heurtée ? De quelle manière les véhicules sont-ils entrés en collision, ou quelle partie de la voiture a frappé le piéton ? La présence ou l’absence des systèmes de protection obligatoires est également une information primordiale : le cycliste ou le motard portait-il le casque retrouvé sur les lieux ? L’airbag s’est-il déclenché correctement ? Les occupants du véhicule étaient-ils ceinturés ? Les témoignages récoltés et les indices sur les lieux renseignent aussi sur la dynamique de l’accident : la victime a-t-elle survolé le véhicule après avoir été heurtée, ou au contraire est-elle passée sous le véhicule ? A quelle distance de l’accident le corps est-il retrouvé ? En parallèle à l’enquête policière, les AVP, résultant en un décès violent, doivent également être investigués par la médecine légale, selon les recommandations européennes pour la réalisation d’autopsies médico-légales (8). Le travail du médecin légiste est d’analyser la victime dans le but de corroborer ou infirmer les informations obtenues par la police. Le mécanisme de l’AVP, la vitesse des véhicules ou la position des occupants et piétons vont influer sur les lésions que l’on observe sur un corps. Ainsi, lors d’un accident de voiture, le conducteur et le passager avant ne présenteront pas les mêmes lésions en raison de la forme de l’habitacle et du lieu d’impact. Il est important de déterminer si le piéton était debout avant l’impact ou s’il était déjà à terre (à cause d’un malaise, d’une chute mécanique ou d’une autre raison), et qu’il s’est ensuite fait rouler dessus. Les différentes positions de la victime avant l’impact résulteront en des lésions différentes. Ces deux aspects, collaborant pour la compréhension de chaque accident mortel, sont déterminants en termes de responsabilité judiciaire, en particulier lorsqu’un tiers est impliqué, 5 mais aussi assécurologique. Le médecin légiste devra donc déterminer non seulement la cause de la mort si possible, mais aussi répondre à d’autres questions concernant la vitalité de la victime (la personne était-elle vivante lorsqu’elle a subi cet accident ou était-elle déjà décédée), la reconstruction de l’événement, les signes d’intervention externe, etc. Il s’aidera pour cela d’un bilan lésionnel exhaustif, comprenant notamment la levée de corps, l’examen externe, l’autopsie médico-légale, les examens d’imagerie forensique et bien d’autres méthodes. Les signes recherchés dans ce bilan lésionnel sont des fractures de type et localisation variables, des lésions vasculaires causant des hémorragies, des infiltrats et des décollements de tissus mous, des contusions d’organes pleins, mais aussi des signes externes, comme des dermabrasions, ecchymoses, plaques parcheminées ou plaies sur différentes parties du corps. La variété des signes recherchés rend nécessaire cette approche multimodale. L’évolution des techniques d’imagerie forensique rend ces examens de plus en plus importants dans le travail du médecin légiste et leur maîtrise est sans conteste une étape inévitable de la formation en médecine forensique. A notre époque, la tomodensitométrie joue un rôle prépondérant que ce soit dans la prise en charge de patients en clinique ou en médecine légale, où elle contribue au diagnostic des maladies ayant affecté le patient de son vivant, mais aussi permet d’observer d’éventuels signes d’intervention extérieure, notamment dans des cas de traumatismes (fractures d’os difficilement visualisable autrement, dont la face, la colonne vertébrale ou le bassin, zones fréquemment lésées lors d’AVP), de noyades, de strangulations ou de pendaisons et bien d’autres. Enfin, un avantage non-négligeable de l’imagerie forensique est la possibilité d’archiver l’examen pour une relecture secondaire objective, contrairement à l’autopsie qui ne peut être réalisée correctement qu’une seule fois (9). Le CT-scanner post-mortem est une technique utilisée en routine dans la plupart des centres de médecine forensique suisses, dont la première utilisation remonte à 1983 (10). Ses avantages sont nombreux et son rôle dans l’identification d’une victime et de la cause du décès est reconnue (11). Cependant, certaines limitations existent, notamment le faible contraste obtenu pour les tissus mous ; et la mauvaise visualisation du système vasculaire. Ces difficultés sont surmontées en clinique par l’injection d’un agent de contraste, méthode qui a été tentée dans le contexte forensique depuis plusieurs siècles (12), sans succès franc, jusqu’en 2011, avec le développement du protocole Multiphase Post Mortem Computed Tomography Angiography (MPMCTA) (13–15). Le MPMCTA est le protocole d’angiographie post-mortem utilisé au CURML et qui permet la visualisation du système vasculaire durant trois phases (artérielle, veineuse et dynamique), et donc de tous types de lésions et anomalies des vaisseaux (anévrysmes, lésions, ruptures, etc.). Il s’agit d’une modalité d’imagerie consistant en l’acquisition tout d’abord d’une phase native de CT-scanner, puis de l’injection d’un liquide lipidique (huile de paraffine) mélangé avec un agent de contraste lipophile (Angiofil®) dans le système vasculaire, par voie fémorale, à l’aide d’une machine de perfusion, spécifiquement développée pour le protocole MPMCTA, la Virtangio®. L’utilisation de ce produit de contraste particulier permet d’éviter son extravasation capillaire, tout en lui permettant de circuler dans l’intégralité du système vasculaire en passant par des anastomoses artério-veineuses. La capacité de cette méthode à réaliser des images de qualité sans altérer la suite de l’examen forensique a été démontrée dans plusieurs études (16,17). Les avantages et inconvénients du MPMCTA ont ensuite été étudiées (18). Ses forces sont bien sûr l’étude des lésions vasculaire (19) ; en particulier la localisation des sources de saignement (20), absolument essentielle en traumatologie ; mais aussi la recherche de cause de mort naturelle ou l’investigation des décès sur la table 6 d’opération (21–26). La faiblesse de l’angiographie est l’observation des tissus parenchymateux, en particulier par rapport aux performances de l’IRM ou de l’autopsie dans ce domaine, bien qu’elle reste supérieure au CT-scanner natif (19). Le MPMCTA est du plus grand intérêt dans trois domaines, les décès d’origine cardio-vasculaire, la recherche de lésions consécutives à des interventions médicales et les traumatismes (27). Dans le contexte des accidents, et en particulier celui des AVP, sa supériorité dans la détection de sources d’hémorragies lui permet de rechercher les lésions vasculaires que l’on peut retrouver dans les accidents à haute vélocité (lésions de décélération), ou lorsque le bassin d’un piéton est fracturé et qu’une branche des artères iliaques est lésée. Lorsque s’y ajoute le CT-scanner natif pour la recherche de lésions osseuses, spécifiquement de fractures, et l’autopsie conventionnelle, pour la recherche des infiltrats de tissus mous et l’étude des organes pleins, ainsi que l’examen externe du corps, dont les découvertes sont difficiles, voire impossibles par l’imagerie ; la plus grande partie des lésions que l’on recherche dans les AVP peut alors être observée. Si des études comparant l’autopsie au CT-scanner natif et s’intéressant aux AVP existent (28–30), la littérature comparant ces deux modalités et le MPMCTA est encore assez pauvre et notre étude devrait être l’une des premières à s’y dédier. Lésions étudiées dans la littérature Nous avons décidé d’aborder dans notre recherche la cohérence entre les lésions que l’on s’attend à trouver dans les différents contextes d’accident (conducteur et passager de voiture, moto, vélo, piéton) et ceux que l’on retrouve effectivement dans notre série de cas, où le protocole MPMCTA a été utilisé. Il existe tout d’abord certaines lésions considérées comme typique de certains contextes d’AVP (3) : Chez le piéton heurté par une voiture de tourisme, on peut typiquement trouver des fractures des membres inférieurs chez le piéton heurté en position debout (fractures triangulaires dites de Messerer, pouvant indiquer la direction de l’impact selon la forme de la fracture), des hémorragies et des décollements des tissus sous-cutanés liés à l’impact du piéton sur le capot ou une autre partie de l’habitacle, des fractures costales, des contusions des organes thoraciques ou abdominaux lorsqu’il frappe l’habitacle, ou des fractures du crâne et des lésions cérébrales lorsque sa tête heurte le pare-brise ou une autre partie de l’habitacle. Un piéton franchi (qui se fait rouler dessus par les roues d’un véhicule) présentera des lésions typiques de ce mécanisme, à savoir des décollements sous-cutanés ou musculaires ou des fractures par éclatement si le véhicule est suffisamment lourd. Chez l’occupant de véhicule fermé (voiture de tourisme principalement), lors d’un impact frontal, en particulier si l’occupant n’est pas ceinturé, la décélération brusque du véhicule induit un mouvement en avant du corps, causant des lésions corporelles par impaction dans le tableau de bord, par exemple au niveaux des genoux, à savoir des plaies, des contusions cartilagineuses et des fractures condylaires ou supracondylaires. La force peut être transmise dans le fémur, qui peut également se fracturer au niveau de sa diaphyse ou même de la hanche, en association à une luxation postérieure. Le réflexe de plaquer les pieds contre le repose-pied peut être délétère en induisant des fractures de la cheville, des métatarses ou du tarse s’il y a impact avec le pédalier. Lorsque le torse et l’abdomen entrent en contact avec le volant, on peut observer des fractures costales, contusions cardiaques ou pulmonaires, ruptures aortiques, déchirures hépatiques ou spléniques, contusions pancréatiques, ainsi que des hémorragies mésentériques ou intestinales. Lors d’un impact, le corps est décéléré, bloqué par le volant ou le tableau de bord, mais la tête continue à accélérer, résultant en une hyperflexion, causant des fractures et autres lésions 7 faciales, notamment des plaies au niveau cutané, si elle entre en contact avec le volant ou heurte le pare-brise. La position des membres supérieurs sur le volant cause des fractures des membres supérieurs, notamment associées à des dislocations de l’articulation trapézo-métacarpienne ou des fractures de compressions du radius et de l’ulna. L’utilisation d’une ceinture de sécurité et le déploiement d’un airbag protège des lésions fatales dans la majorité des AVP à moins de 40-45km/h, mais on peut observer des lésions dues à la ceinture de sécurité, des infiltrations hémorragiques des tissus sous-cutanés ou musculaires au niveau du thorax, voire des fractures costales et lésions des organes internes dans les cas à haute vélocité. Le corps restant fixé contre le dossier, la tête est libre de partir en avant, avec des lésions cervicales compressives du côté ventral et d’extension du côté dorsal. Dans de rares cas, le port d’une ceinture de sécurité peut être délétère, avec des lésions de sous-marinage ; le corps passe sous la ceinture de sécurité et les organes abdominaux peuvent être lésés, notamment les intestins, les reins et le foie. Lors d’impacts latéraux, l’occupant du côté de l’impact sera le plus lésé. Il sera ainsi plus typique de trouver des déchirures spléniques chez le conducteur, et des déchirures hépatiques chez le passager avant, mais il ne s’agit bien sûr pas d’une règle absolue. La tête subit cette fois une inclinaison latérale avec des lésions de compression du côté opposé à l’impact. Le port de la ceinture n’offre que peu de protection à l’occupant du côté de l’impact, mais est vital pour les autres occupants car il leur évite d’entrer en collision avec les composants de l’habitacle ou avec d’autres passagers. Enfin dans les impacts arrière, la lésion caractéristique est causée par l’extension forcée de la nuque, avec des lésions discales de compression, ainsi que des lésions musculaire, vasculaires et ligamentaires de traction, connue comme le syndrome de whiplash. Certains auteurs définissent également des syndromes typiques des AVP. Par exemple, dans une étude de Kissi et al. datant de 2018 (31), l’auteur décrit dans le contexte des occupants de voiture les syndromes de la ceinture de sécurité, scapulothoracique, du tableau de bord et de la pédale de frein. Le syndrome de la ceinture de sécurité regroupe des lésions cervicales, thoraciques, abdominales, spinales et vasculaires. Le syndrome scapulothoracique consiste en une dissociation de cette articulation lors d’impact à haute vélocité, associée à des lésions vasculonerveuses sous-clavières et axillaires. Le syndrome du tableau de bord est causé par la collision entre le genou et le tableau de bord, causant des lésions de la rotule, du ligament collatéral postérieur, une dislocation postérieure de la hanche avec fracture du bord postérieur de l’acétabulum. Enfin le syndrome de la pédale de frein concerne le conducteur exclusivement et comprend principalement des fractures du talus et de la malléole interne, voire bimalléolaires. Chez le pilote de deux-roues heurté sur le côté par une voiture de tourisme, le choc se fait au niveau des fémurs du motard, pouvant causer des fractures de la hanche, du col du fémur ou de la diaphyse fémorale. Il est ensuite chargé sur le capot du véhicule, avec des lésions des organes abdominaux ou thoraciques et des fractures du bassin et des côtes, suivies de lésions intracrâniennes lorsque la tête frappe le capot ou le pare-brise. Le motard est ensuite généralement projeté au sol et souffrira de lésions liées à son frottement sur la chaussée. Chez le pilote de deux-roues qui heurte une voiture de tourisme du côté latéral, si le motard se trouve au niveau de l’habitacle, sa tête et la partie supérieure de son corps frapperont la partie latérale du toit. La position des mains sur le guidon mène à des fractures des métacarpes, des dislocations du carpe et des fractures de compression du radius, ainsi que des fractures d’hyperextension du coude. Les genoux peuvent frapper le véhicule, et les cuisses peuvent être bloquées par le guidon, y causant également des lésions. Par la suite, le motard est projeté et subira des lésions dépendantes des parties de son corps qui frapperont 8 le véhicule ou le sol (lésions intracrâniennes, notamment en lien à des fractures spinales par compression forcée à travers le foramen magnum, associées à des fractures circulaires de la base du crâne, fractures des côtes ou des clavicules, fractures des membres supérieurs). Enfin, le motard glisse sur le sol, provoquant des plaies, dermabrasions, ecchymoses et décollements des tissus mous. Si le motard se retrouve au niveau du capot, il subira principalement la phase de projection et de glissement sur le sol. Kissi et al. (31) a également décrit un syndrome concernant les deux-roues équipés d’un guidon, le syndrome du guidon. Il s’agit de lésions abdominales, plus fréquentes chez l’enfant chez qui elles sont favorisées par la faible musculature, principalement des déchirures spléniques, hépatiques et rénales et des contusions pancréatiques. La littérature scientifique contient également un grand nombre d’études analysant l’incidence ou la distribution des lésions liées à des AVP, la plupart s’intéressant à des cas de traumatologie, donc chez des patients vivants et pas seulement décédés (comme c’est évidemment le cas dans notre population). Une petite partie seulement a étudié les lésions en termes d’incidence et de distribution dans une population forensique, mais encore jamais en prenant en compte l’aide d’une angiographie post-mortem. Le but de notre travail est donc de définir un tableau lésionnel des victimes d’AVP en Suisse Romande, observé par l’autopsie conventionnelle, le CT-scanner natif et le protocole MPMCTA, en comparant d’une part les lésions de cette population, en fonction du contexte d’accident et de la modalité d’imagerie, mais aussi en le comparant aux données que nous avons récoltées dans la littérature