Tumor-induced hypophosphatemic osteomalacia associated with tertiary hyperparathyroidism: a case report

Background. Tumor-induced hypophosphatemic osteomalacia is a syndrome characterized by urinary phosphate wasting related to the presence of a slowly-growing tumor of mesenchymal origin. The characteristic laboratory findings are normal serum calcium, marked hypophosphatemia, increased serum alkaline phosphatase, markedly reduced renal tubular reabsorption of phosphorus and inappropriately low levels of 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25-(OH)2D]. Case presentation. A 65-year-old woman presented with a 17-year clinical history of musculoskeletal pain, muscular weakness in the pelvic girdle, spontaneous fractures and difficulty in walking. Over the ensuing years the patient suffered other multiple spontaneous fractures, surgically treated, and the muscular pains worsened until she became bedridden. During the years before hospital admission the patient received treatment with clodronate, oral calcium salts and vitamin D therapy. Standard laboratory, ultrasonography and scintigraphic findings provided a ?convenient? diagnosis of primary hyperparathyroidism, but the low plasma level of phosphorus induced to perform an Indium111-octreotide scintigraphy. Scintigraphy visualized an area of pathologic increased signal uptake in the left groin, consistent with a mass containing a high density of somatostatin receptors. After surgery, histologic examination and immunostaining of the resected specimen indicated an hemangiopericytoma. Neverthless, the persistently low blood phosphorus level, in association with the increased serum calcium and PTH levels, were attributed to the prolonged phosphate therapy the patient underwent over the years, and the persisting abnormal laboratory indexes indicated the development of a tertiary hyperparathyroidism. We performed a subtotal parathyroidectomy and intraoperative assay of serum PTH showed that levels had diminished by more than 80% from preoperative values. Over the ensuing months Ca+2, PTH and serum phosphorus values returned to normal, and the pain symptoms disappeared. Conclusions. Tumour-induced osteomalacia is a very rare syndrome associated in 5% of cases with tertiary hyperparathyroidism due to long-term therapy with phosphorus and vitamin D. The initial diagnosis of primary hyperparathyroidism, confirmed by the parathyroid MIBI-scintigraphy, would lead us to an inappropriate surgical treatment. Therefore we want to stress the importance of In111-octreotide scintigraphy in detecting tumours, rich in somatostatin receptors, in presence of an hypophosphatemic syndrome.Introduzione. L?osteomalacia ipofosfatemica oncogenica è una sindrome caratterizzata da una perdita urinaria di fosfati determinata da un tumore mesenchimale a lenta crescita. Gli esami di laboratorio documentano calcemia normale, marcata ipofosfatemia, incremento della fosfatasi alcalina sierica, notevole riduzione del riassorbimento renale tubulare di fosforo ed una inappropriata bassa concentrazione nel siero di 1,25-diidrossi-vitamina D [1,25-(OH)2D]. Caso clinico. Donna di 65 anni, da 17 anni sofferente di dolori muscoloscheletrici, astenia muscolare in particolare del cingolo pelvico, fratture spontanee multiple trattate chirurgicamente e difficoltà nella deambulazione. Attualmente allettata per progressiva ingravescenza dei dolori muscolari, la paziente era da anni in terapia con clodronato e supplementi di calcio e vitamina D. Gli esami di laboratorio e strumentali ?standard? (ultrasonografia, scintigrafia) deponevano per iperparatiroidismo primario, ma i bassi livelli di fosforo suggerivano un approfondimento diagnostico con una scintigrafia con octreotide Indium111-marcata, che evidenziava un uptake patologico del marcatore in regione inguinale sinistra, compatibile con la presenza di una formazione ad alta densità di recettori per la somastatina. La paziente veniva pertanto sottoposta ad intervento chirurgico di asportazione della formazione inguinale, il cui esame istologico ed immunoistochimico deponeva per emangiopericitoma. La persistenza postoperatoria di bassi livelli ematici di fosforo, associati a concentrazioni sieriche elevate di calcio e PTH, era attribuita alla pregressa terapia cronica con fosfati. Le alterazioni dei parametri di laboratorio indicavano la comparsa di un iperparatiroidismo terziario. Si decideva pertanto per una paratiroidectomia subtotale. La determinazione intraoperatoria del PTH sierico dimostrava un riduzione di oltre l?80% dei livelli preoperatori. Nei mesi successi si normalizzavano anche i valori sierici di Ca2+ e fosforo con risoluzione della sintomatologia dolorosa. Conclusioni. L?osteomalacia oncogenica è una sindrome molto rara associata nel 5% dei casi ad iperparatiroidismo terziario indotto da un terapia protratta con fosfati e vitamina D. La diagnosi iniziale di iperparatiroidismo primario, apparentemente confermata dalla MIBI-scintigrafia paratiroidea, può portare ad un intervento chirurgico inappropriato. Si sottolinea pertanto l?importanza della In111-octreotide scintigrafia per la individuazione di un possibile tumore ad alta densità di recettori per la somatostatina responsabile della sindrome ipofosfatemica