Is it feasible a cure of the large brain vascular malformations?

Introducción: el tratamiento definitivo de las malformaciones arteriovenosas (MAVs) supratentoriales complejas (grados III, IV y V en la clasificación de Spetzler & Martin) se ha reservado, clásicamente, para aquellos pacientes con cuadros clínicos progresivos o que habían presentado hemorragia cerebral. Objetivo: publicar nuestra experiencia en el tratamiento de estas MAVs complejas por medio de la embolización en fases con Onyx y la resección microquirúrgica en un segundo tiempo. Pacientes: trece pacientes consecutivos (6 hombres y 7 mujeres) con MAVs supratentoriales, grados III, IV y V en la clasificación de Spetzler & Martin, fueron tratados entre Enero de 2009 y Junio de 2010. La edad media al principio de la terapia fue de 34 años. Todos los pacientes estaban sintomáticos: hemorragia cerebral (5 pacientes), crisis epilépticas (5 casos), cefalea (2 pacientes) y/o déficit neurológico (2 casos). El tamaño medio de las MAVs fue de 48 mm y el volumen medio previo a la embolización de 47 ml. De acuerdo a la clasificación de Spetzler & Martin, 7 pacientes presentaban MAVs grado III, 4 sujetos MAVs grado IV y 2 pacientes MAVs grado V. Resultados: el número medio de procedimientos endovasculares mediante embolización fue de 3 y la obliteración volumétrica media previa a la cirugía del 79,2%. El tiempo medio que transcurrió entre dos procedimientos embolizadores fue de 24 días. Un paciente mostró una complicación no incapacitante tras este tratamiento endovascular. El tiempo medio entre el último procedimiento embolizador y la cirugía fue de 42 días. El volumen medio de transfusión intraoperatorio fue de 471,4 ml. Dos pacientes desarrollaron complicaciones incapacitantes tras la intervención quirúrgica y otro paciente, una complicación no incapacitante. La angiografía de control postquirúrgica demostró la resección completa de las MAVs en todos los pacientes. La puntuación en la Escala de Rankin modificada a los 6 meses de seguimiento fue de 0 en 10 pacientes, 1 en 1 paciente y 2 en 2 pacientes. Por tanto, todos los pacientes son a día de hoy, independientes para sus actividades de la vida diaria. Solo un paciente se encuentra funcionalmente peor tras completar el tratamiento. La angiografía de control al año de seguimiento se ha realizado en 11 pacientes y ha confirmado la ausencia de permeabilidad de las MAVs y por tanto, la curación definitiva de estos pacientes pese a la existencia de material de Onyx intravascular de carácter residual. Conclusión: la embolización con Onyx en diversas fases seguida de la resección microquirúrgica de las MAVs supratentoriales complejas, consigue la curación en el 100% de los pacientes con una mortalidad del 0%, un 15,4% de complicaciones incapacitantes y un 15,4% de complicaciones no incapacitantes. Estos resultados son superiores a la historia natural de la propia enfermedad. Finalmente, hemos demostrado que no es necesaria la resección de la totalidad del Onyx intravascular para lograr la exclusión completa de la MAV y por tanto, la curación del paciente.Introduction: definitive treatment of complex supratentorial arteriovenous malformations (AVMs) (Spetzler-Martin grades III, IV and V) has been classically assigned to ruptured or progressively symptomatic cases. Aim: to report our initial experience in the treatment of complex AVMs by means of staged embolization with Onyx followed by microsurgery. Patients: thirteen consecutive patients (6 males and 7 females) with Spetzler-Martin grades III, IV and V supratentorial AVMs were treated between January 2009 and June 2010. Mean age at the beginning of the therapy was 34. All patients were symptomatic: intracranial haemorrhage (5), seizures (5), headache (2) and/or neurological deficit (2 cases). Mean AVM size was 48 mm and mean volume prior to embolization was 47 ml. According to the Spetzler-Martin grading scale seven patients were classified as grade III, four patients as grade IV and two patients as grade V. Results: mean number of endovascular procedures was 3, and mean volumetric obliteration prior to surgery was 79.2%. Mean time between two embolizations was 24 days. One patient showed a non-disabling complication after endovascular procedures. Mean time between the last embolization and surgery was 42 days. Mean blood transfusion volume was 471.4 ml. Two patients showed disabling complications after surgery and one patient showed a non-disabling complication. Follow-up angiography showed complete removal of permeable AVM in all patients. Modified Rankin Scale score at 6-month follow-up was 0 in 10 patients, 1 in 1 patient and 2 in 2 patients. All patients were, therefore, non-dependent concerning daily life activity. Only one patient was functionally worse after the treatment but also cured. One-year follow-up angiography has been performed in 11 patients so far showing an absence of permeable AVM in spite of the remainder intravascular Onyx. Conclusion: preoperative embolization staging with Onyx followed by microsurgery has made possible 100% cure of complex AVMs with 0% mortality, 15.4% disabling complications and 15.4% non-disabling complications. These results are superior to the natural history of the own disease. Complete onyx resection is not essential in order to achieve the cure of the patient