Abordagem terapêutica do hipotiroidismo subclínico na gravidez

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaA gravidez é um estado capaz de induzir múltiplas alteações na fisiologia da glândula tiróide, levando a um aumento dos níveis de T3 e T4 durante toda a gestação e a uma diminuição nos níveis de TSH, dominante na primeira metade da gravidez. A importância das hormonas tiroideias para o desenvolvimento placentar e fetal já foi demonstrada em estudos animais e suportada por estudos em humanos. Existe uma prevalência de 2-3% de patologia tiroideia durante a gravidez e a avaliação da função tiroideia durante a gestação deve ser realizada por análise dos níveis de TSH e FT4 ou TT4, usando intervalos específicos para a população em questão ou, quando estes não estão disponíveis, os intervalos definidos pela ATA ou ETA. O hipotiroidismo subclínico (HSC) representa uma forma moderada, compensada ou pré-clínica de hipotiroidismo primário e é definido por níveis elevados de TSH na presença de níveis normais de FT4. Esta é considerada a patologia tiroideia mais prevalente durante a gravidez, com estudos sugerindo prevalências tão altas como 15%. As mulheres com HSC durante a gravidez podem ser assintomáticas, ou apresentar alguma sintomatologia fruste como cansaço e intolerância ao calor. Uma vez que estes sintomas podem ser relacionados com o estado gravídico por si só, o HSC tem um diagnóstico bioquímico. A principal causa de HSC em áreas cuja população não apresenta carência de iodo é a autoimunidade, estando especialmente relacionado com a presença de autoanticorpos TPOAb e TGAb. Embora a literatura possa demonstrar alguns resultados contraditórios, é bem aceite entre a população médica e científica que o HSC durante a gravidez está relacionado com consequências negativas para a mãe e feto, tais como aborto espontâneo, parto pré-termo, hipertensão gestacional, diabetes gestacional, pré-eclampsia, descolamento prematuro da placenta, índice Apgar baixo, baixo peso ao nascimento, morte perinatal e diminuição do QI na criança. Métodos de rastreio baseados numa abordagem universal ou numa estratégia oportunista estão a ser discutidos, no entanto, a maioria das associações cientificas reconhecidas continua a defender uma abordagem caso-a-caso.Ao longo dos últimos anos, diferentes estudos têm sido publicados, tentando medir os benefícios da levotiroxina (LT4) no tratamento do HSC, com o objetivo de diminuir as suas consequências negativas durante a gravidez. A LT4 é um levo-isómero da tiroxina com a mesma atividade bioquímica que a hormona endógena e a sua utilização na gravidez é segura. Os estudos realizados em relação à LT4 apresentam alguns resultados contraditórios, com alguns concluindo a favor e outros contra a sua utilização no HSC. No que diz respeito à dose inicial que deve ser utilizada quando o tratamento é iniciado, e ao controlo do mesmo, estudos têm concluído que esta dose pode ser definida sem ter em conta o nível de TSH inicial e que, independentemente da dose, testes de função tiroideia devem ser elaborados periodicamente e o ajuste de dose deve ser feito sempre que necessário. A grande maioria dos estudos realizados mostra um claro benefício do tratamento do HSC durante a gravidez, especialmente por diminuir o risco de aborto espontâneo e parto pré-termo. Corroborando isto, as orientações da ATA e ETA recomendam o tratamento. Posto isto, cada país deve definir os seus próprios valores de referência, de modo a fazer um correto diagnóstico e tratamento do HSC durante a gravidez.Pregnancy is a stage able to induce many physiological changes in thyroid gland leading to an increase in T3 and T4 levels during all pregnancy and a decrease in TSH levels, especially during the first half of pregnancy. The importance of thyroid function in placental and foetal development is supported by human data and has been demonstrated in animal models. Thyroid disease during pregnancy have an estimated prevalence of 2-3% and screening for thyroid hormone alterations in pregnancy must be performed by measuring TSH and FT4 or TT4 concentration using specific population-based pregnancy reference ranges or, when unavailable, ATA or ETA reference ranges. SCH represents a mild, compensated or preclinical form of overt hypothyroidism and is defined as elevated TSH levels with normal FT4. It is considered to be the most prevalent thyroid disorder during pregnancy with some studies finding prevalence as high as 15%. Pregnant women with SCH can be asymptomatic or present few symptoms of hypothyroidism such as fatigue or cold intolerance. Since these symptoms can be easily related to normal pregnant status, SCH is a biochemical diagnosed. The primary cause of SCH in iodine sufficient areas is autoimmunity, being especially related with auto-antibodies TPOAb and TGAb. Although literature can have some mixed results, it is well accepted among both medical and scientific population that SCH is related with negative pregnancy outcomes such as miscarriage, preterm delivery, gestational hypertension, gestational diabetes, pre-eclampsia, placental abruption, low Apgar score, LBW, neonatal death and decreased IQ in the offspring. An universal vs case-finding approach for screening thyroid disease during pregnancy keep being discussed, with the majority of the worldwide recognized associations defending a case-finding approach. In order to lower the risk of negative outcomes related to SCH during pregnancy many studies have been performed on the last few years measuring the benefits on treating SCH with LT4. LT4 is a levo-isomer of thyroxine with the same biochemical activity as the endogenous hormone and is proven to be safe during pregnancy and breast feeding. On the studies made for LT4 treatment during pregnancy there are some mixed results, with some studies favouring treatment and others against it. Concerning the dose that should be used and the management that should be done in pregnant women going through LT4 treatment, some different studies have shown that starting dose may not depend on TSH levels and, regardless the chosen starting dose, regular thyroid function tests must be performed and dose adjustment should be done.Most of studies show a clear benefit on treating SCH during pregnancy, especially in lowering the risk for miscarriage and preterm delivery. Besides this, ATA and ETA guidelines support the treatment of women with SCH during pregnancy. Hereupon, every country must define population-based cut offs for TSH levels in order to perform a correct diagnostic and treatment of SCH during pregnancy