Surgery related morbidity and mortality in the repair of unruptured intracranial aneurysms

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaIntrodução: Aneurismas intracranianos não rotos (AINR) estão presentes em 2 a 6% da população geral. Na maioria dos casos permanecem estáveis e não causam quaisquer complicações. No entanto, sabe-se que uma pequena percentagem evolui para hemorragia intracraniana, causando elevado risco de vida ou pesadas consequências na qualidade de vida se sobrevivência. O tratamento pode ser por técnica cirúrgica ou por técnica endovascular. A preferência de um tratamento sobre o outro não é consensual, devido a dados incompletos e conflituosos sobre a evolução natural e risco do tratamento. Este estudo visou avaliar o risco do tratamento cirúrgico na população que está ao cuidado do CHUC, de forma a influenciar a decisão clínica de usar esse tratamento. Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo observacional em doentes com pelo menos um AINR sacular operado por clipagem no serviço de Neurocirurgia do CHUC entre 1 de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2016. Foi registada a idade, género, sintomas relacionados com o AINR, comorbilidades, número de AINR, outros aneurismas já clipados, complicações, maior diâmetro e localização de cada AINR e sucesso intraoperatório na clipagem do AINR. Os doentes foram seguidos durante 1 ano, sendo registada a GOS no momento da alta e aos 3, 6 e 12 meses. Foi registada a exclusão total ou parcial do AINR em estudo pós operatório quando aplicável. A morbilidade e mortalidade foi estimada por um teste binomial com intervalo de confiança (IC) de 95%. Fatores de risco cirúrgico foram avaliados um a um por um modelo de regressão logística univariada e teste do qui-quadrado de Pearson e, posteriormente, em conjunto por um modelo de regressão logística multivariada segundo o método de Backward Likelihood Ratio. O nível de significância foi 0,05. Resultados: Foram incluídos 135 doentes com 167 aneurismas. Relativamente aos resultados funcionais, a morbilidade (GOS 2-4) aos 12 meses foi 4,4% (6/135, IC 95% 1,6 - 9,4%), mas foi reduzida para 3,7% (5/135) se não for considerado morbilidade um doente que tinha GOS 2 por défices prévios à cirurgia. A morbilidade severa (GOS 3-4) aos 12 meses foi 1,5% (2/135, IC 95% 0,2 - 5,2%) e a mortalidade foi 1,5\% (2/135, IC 95% 0,2 - 5,2%). Relativamente aos fatores de risco cirúrgico, foram identificados em análise multivariada a idade (valor p [p] 0,020) e maior diâmetro do maior aneurisma superior a 10mm (p 0,021 para 10 a 25mm e p 0,042 para superior a 25mm). Relativamente à impossibilidade intraoperatória na clipagem de AINR, esta ocorreu em 4,2% (7/167) dos AINR e em 5,2% (7/135) dos doentes operados. Relativamente à exclusão parcial da circulação dos AINR clipados, esta ocorreu em 1,3% (2/151) dos AINR e em 1,6% (2/125) dos doentes com estudo de imagem pós operatório. Discussão: Este estudo concluiu que o tratamento cirúrgico de AINR no CHUC tem bons resultados funcionais e é eficaz. Em primeiro lugar, porque a proporção de doentes com morbilidade neste estudo é reduzida quando comparada com estudos de referência na literatura. Em segundo lugar, porque a proporção de aneurismas com exclusão parcial é também reduzida. No entanto, a decisão de tratar de forma cirúrgica deve ser ponderada caso a caso, baseando-se nas características de cada doente individualmente. Por exemplo, a idade e o tamanho do AINR foram identificadas neste estudo como fatores de risco cirúrgico. Uma outra conclusão do presente estudo, frequentemente omitida na literatura, é a da existência de uma proporção considerável de AINR que intraoperatoriamente não se conseguem clipar. Neste estudo, cerca de um em cada vinte doentes tiveram um aneurisma que não se conseguiu clipar. Esta informação é relevante na ponderação do interesse do risco cirúrgico e deve ser incluída no processo de decisão e consentimento informado dos doentes.Background: Unruptured intracranial aneurysms (UIAs) are present in 2 to 6% of the general population. In most cases, they remain asymptomatic and don`t cause any complication. However, a small proportion will rupture causing intracranial bleeding, with great risk for life and large life quality consequences in case of survival. The treatment can be via surgical or endovascular technique. The preference between the two techniques is not consensual, due to incomplete evidence about the natural history and risk of treatment. The purpose of this study was to estimate the surgical risk in the population under the care of the Coimbra Hospital and Universitary Centre (CHUC), to influence the clinical decision of using the surgical technique. Methods:A retrospective observational study was conducted in patients with one or more saccular UIAs operated with clipping in the department of neurosurgery of CHUC between 1st January, 2001 and 31st December, 2016.Patient's age, gender, UIA related symptoms, comorbidities, number of UIAs, previous operated aneurysms, complications, largest diameter and location of each UIA and intraoperative clipping success were recorded. Patients were followed for 1 year with evaluation by the Glasgow Outcome Scale (GOS) at hospital discharge and at 3, 6 and 12 months. When applicable, complete or parcial occlusion of the UIA in a post operative imaging study was recorded. The morbidity and mortality were estimated with a binomial test with a confidence interval (CI) of 95\%. Surgical risk factors were evaluated one by one with a univariate logistic regression model and Pearson chi-square test, and then collectively with a multivariate logistic regression model using the backward likelihood ratio method. The significance level was 0.05. Results: 135 patients with 167 aneurysms were included. The morbidity (GOS 2-4) at 12 months was 4.4% (6/135, CI 95% 1.6 - 9.4%), the severe morbidity (GOS 3-4) at 12 months was 1.5% (2/135, CI 95% 0.2 - 5.2%) and the mortality was 1.5% (2/135, CI 95% 0.2 - 5.2%). However, one patient with GOS 2 had deficits of a previous surgery and no new deficit. The surgical risk factors identified in multivariate analysis were age (p value [p] 0.020), larger diameter of the biggest aneurysm over 10mm (p 0.021 for 10-25mm and p 0.042 for over 25mm).Successful intraoperative clipping was not achieved in 4.2% (7/167) aneurysms and in 5.2% (7/135) patients.Partial occlusion occurred in 1.3% (2/151) aneurysms and 1.6% (2/125) patients with successfully clipped aneurysms and a post-operative imaging study. Discussion: This study concludes that the surgical treatment of UIAs at CHUC has a good functional outcome and effectiveness. Firstly because the morbidity in this study was small, when compared to reference studies in the literature. Secondly, because the rate of partial occlusion of clipped aneurysms was also smaller. However, the decision of treatment should be considered case by case, according to the characteristics of each patient individually. For instance, age and size of the biggest UIA were surgical risk factors identified in the present study. Another conclusion of this study, often omitted in the literature, is that there is a considerable amount of UIAs that intraoperatively were impossible to clip. In this study, about one in every 20 patients had an unclipped aneurysm. This information is relevant when considering the interest of taking a surgical risk, and therefore should be considered in the decision process and patient informed consent