MEDICATION ERRORS AND DEGREE OF PATIENT DAMAGE AT A TEACHING HOSPITAL

O estudo teve como objetivos verificar a incidência de erros e quase erros de medicação e grau de dano ao paciente, e a associação entre o grau de dano e características sociodemográficas e da internação. Estudo descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa, realizado em hospital no interior do estado de São Paulo. Os dados foram coletados por meio do sistema de notificação de eventos adversos e prontuário eletrônico, entre setembro/2014 e agosto/2015. Verificou-se 113 notificações de erros, a maioria relacionada ao preparo e administração; o quase erro apresentou pequena porcentagem; os danos foram classificados: 60 (53,1%) nenhum, 29 (25,7%) leve, 16 (14,1%) moderado e oito (7,1%) grave. Houve maior notificação em unidades clínico-cirúrgicas, e evidenciou-se relação entre gravidade do evento e pacientes de terapia intensiva. Notificar, mensurar e analisar a ocorrência, o grau de dano e relacionar com as características do paciente auxiliam o enfermeiro a melhorar o processo de trabalho na prevenção e controle dos erros de medicação.The objectives in this study were to verify the incidence of medication errors and near misses and the degree of damage to the patient, as well as the association between the degree of damage and sociodemographic and hospitalization characteristics. Descriptive and retrospective study with a quantitative approach, undertaken at a hospital in the interior of the State of São Paulo.The data were collected through the adverse event reporting system and the electronic history between September/2014 and August/2015. In total, 113 error reports were found, mostly related to preparation and administration; a small percentage of near misses was found; the damage was classified: 60 (53.1%) none, 29 (25.7%) mild, 16 (14.1%) moderate and eight (7.1%) severe. More errors were reported at clinical-surgical units, and a relation was found between the severity of the event and intensive care patients. Reporting, measuring and analyzing the event, the degree of damage and relating them with the patient characteristics help the nurse to improve the work process in the prevention and control of medication errors.Los objetivos en este estudio fueron verificar la incidencia de errores y casi-errores de medicación y grado de daño al paciente, y la asociación entre el grado de daño y características sociodemográficas y de la internación. Estudio descriptivo, retrospectivo, con aproximación cuantitativa, desarrollado en un hospital en el interior del estado de São Paulo. Los datos fueron recolectados mediante el sistema de notificación de eventos adversos yarchivo electrónico, entre septiembre/2014 y agosto/2015. Fueron verificadas 113 notificaciones de errores, la mayoría relacionada a la preparación y administración; el porcentaje de casi errores fue pequeño; los daños fueron clasificados: 60 (53,1%) ningún, 29 (25,7%) leve, 16 (14,1%) moderado y ocho (7,1%) grave. Fue encontrada mayor notificación en unidades clínico-quirúrgicas, y fue evidenciada relación entre gravedad del evento y pacientes de terapia intensiva. Notificar, mensurar y analizar la ocurrencia, el grado de daño y relacionar con las características del paciente ayudan al enfermero a mejorar el proceso de trabajo en la prevención y el control de los errores de medicación