Calidad de los registros de las historias clínicas en el Servicio de Emer-gencias Quirúrgicas de un Hospital de las Fuerzas Armadas

La historia clínica permite una recolección ordenada del acto médico, imprescindible para elaborar el diagnóstico y elegir terapéutica, debiendo reunir requisitos básicos. Objetivo: Evaluar la calidad de los registros de las historias clínicas del Servicio de Emergencias Quirúrgicas del Centro Médico Naval. Material y Método: Estudio descriptivo, retrospectivo, corte transversal. Se aplicó ficha de Auditoría de la Calidad de Atención de Emergencia, creada por Ministerio de Salud, encontrada en Norma Técnica de Calidad de Atención en Salud, a 359 historias clínicas seleccionadas a través de muestreo probabilístico aleatorio sistemático. Se clasificó en dos categorías: “aceptable” cuando es mayor o igual a 80% del puntaje total, o “por mejorar”, si es menor de 80%. Resultados: El 73,8% de las historias clínicas tuvieron una calidad de registro “por mejorar”. Notas de Enfermería y Estudio Clínico obtuvieron los más bajos puntajes (20,3% y 62,0%), consideradas como “por mejorar”. Tratamiento y Notas de evolución, exámenes complementarios e interconsultas obtuvieron 65,9% y 75,8%. Atributos de la historia clínica, Evolución y complicaciones, Diagnósticos obtuvieron los más altos puntajes (90,0%, 87,9%, 80,1% respectivamente), considerados como “aceptable”. Conclusión: Más de las dos terceras partes de las historias clínicas obtuvieron calidad de registro “por mejorar”