Atención farmacéutica en la promoción de la terapia secuencial con fluoroquinolonas

[spa] Los procesos infecciosos constituyen una causa mayor de morbimortalidad, tanto en el mundo desarrollado como en los países en vías de desarrollo, y requieren importantes recursos para su tratamiento. Los objetivos de la terapéutica antiinfecciosa están actualmente bien definidos: los agentes antimicrobianos deben prevenir o curar las infecciones evitando provocar cambios en la ecología bacteriana, desarrollar resistencias y/o producir efectos adversos. La eficacia de los tratamientos está condicionada por factores etiológicos y farmacológicos así como por la situación clínica de los pacientes, y la utilización inadecuada de los agentes antimicrobianos puede comprometer la eficacia y seguridad de un tratamiento favoreciendo el desarrollo de resistencias. Para mantener el potencial terapéutico de los agentes antimicrobianos es preciso evitar los tratamientos innecesarios, mejorar la calidad de la prescripción y favorecer su cumplimiento. Existen datos que evidencian altos índices de terapias antimicrobianas inadecuadas, tanto en el caso de pacientes hospitalizados como en el medio ambulatorio. Un estudio realizado en el año 1998 en los Estados Unidos mostró que, de 41 millones de prescripciones ambulatorias de antimicrobianos para infecciones del aparato respiratorio superior, un 55% se consideraron inapropiadas1 . Por otra parte en los pacientes hospitalizados, entre un 25 y un 50 % de las prescripciones antibióticas se consideran inadecuadas2-6, y aumenta hasta un 65% en el caso de antibióticos vía parenteral7;8. El uso inadecuado de antimicrobianos tiene consecuencias a tres niveles: para el propio paciente, en el ecosistema favoreciendo la selección de cepas resistentes, y en el ámbito económico9 . Por otra parte, la prescripción de antimicrobianos supone hasta un 25% de todas las prescripciones10, y puede llegar a suponer hasta el 50% del presupuesto de medicamentos de un hospital11. Una proporción significativa del coste de antimicrobianos en un hospital es debida al uso de costosos antibióticos parenterales de amplio-espectro, cuya prescripción es, como se ha mencionado, a menudo inadecuada. Por ello no es de extrañar la insistencia en realizar una prescripción de antimicrobianos correcta, y que este área sea un objetivo importante cuando se plantea una mejoría en la terapéutica farmacológica, especialmente en este momento en el que los servicios de salud de las comunidades autónomas están sufriendo un proceso de reorganización para intentar, de forma simultánea, mejorar la calidad de la asistencia al paciente y reducir los costes de la misma. Entre los progresos que se han producido en el tratamiento de las enfermedades infecciosas figuran los nuevos antibióticos con elevada actividad, mejores características farmacocinéticas y un excelente perfil de tolerancia y seguridad. Su utilización puede suponer un incremento del gasto aunque la relación coste/efectividad puede resultar favorable. Desde un punto de vista farmacoeconómico cuando se consideran nuevas alternativas terapéuticas es preciso valorar las características siguientes: efectividad empírica o dirigida frente a infecciones, perfil de seguridad, posibilidades de monoterapia, vías de administración disponibles y pautas de dosificación, posibilidad de tratamientos secuenciales, potencial de interacciones, grado de cumplimiento y precio de adquisición. Este ha sido el estímulo que ha llevado a que diversos organismos profesionales y sociedades científicas hagan hincapié en la necesidad de mejorar el uso de antimicrobianos en los hospitales12;13, haciendo énfasis en alcanzar una terapéutica de calidad y coste-efectiva14;15 . Son muchos los programas que se han diseñado para intentar mejorar el uso de los antimicrobianos, contener sus costes y disminuir las resistencias bacterianas. Las diferentes estrategias destinadas a la racionalización de su utilización pueden clasificarse en ocho tipos diferentes16: 1. Programas educacionales a. Información directa al responsable de la prescripción b. Información retrospectiva (verbal, escrita) 2. Formulario de antimicrobianos restringido 3. Justificación al Servicio de Farmacia a. Sin consulta con el especialista en enfermedades infecciosas b. Con consulta con el especialista en enfermedades infecciosas. 4. Terapia Secuencial 5. Programas de recomendación antibiótica desde microbiología 6. Estrategias de compra 7. Programas informáticos con sistemas expertos de decisión terapéutica 8. Programas multidisciplinares La educación a los médicos responsables de la prescripción debe ser el objetivo principal de todo programa dirigido a mejorar la utilización de antimicrobianos, y aunque ha sido el método más utilizado, todavía hoy no existe un acuerdo claro sobre cuál sería el programa educacional ideal. En unos casos se utiliza una interacción directa con el médico que realiza la prescripción cuando esta se produce, y en otros casos la educación se realiza de forma retrospectiva tras una revisión posterior de sus prescripciones. Su mayor problema reside en la necesidad de que, para conseguir un efecto mantenido en el tiempo, estos programas necesitan ser realizados de forma continuada. Por ello, es importante combinar otras estrategias de control para conseguir una adecuación justificada de recursos. No obstante, no todas las estrategias anteriores han demostrado ser igualmente eficaces y aceptadas. Algunas de ellas, como son el formulario de antimicrobiamos restringido y la aprobación por parte del Servicio de Farmacia (con consulta o no a un médico especialista en enfermedades infecciosas) pueden provocar, a la larga, un resultado contrario al deseado, siendo mejor aceptadas las políticas menos dictatoriales que eviten posibles discrepancias. Otras, como son las estrategias de compras y los programas de recomendación antibiótica desde microbiología, carecen de estudios que relacionen el coste con la eficacia de dichos métodos. Los programas de Terapia Secuencial (TS), que se describen en el apartado siguiente, han sido ampliamente utilizados en los últimos años y aunque, en determinados casos, es difícil analizar la relación que existe entre el coste y la eficacia de estos programas, en general pueden admitirse sus buenos resultados en el control del gasto de antiinfecciosos. De hecho, aunque presenta otras ventajas importantes como se verá más adelante, han sido principalmente las razones farmacoeconómicas las que han motivado que, durante la pasada década, estos programas hayan sido ampliamente aceptados en todo el mundo17-21 . Además de los métodos tradicionales educacionales y de control para promover la correcta utilización de antibióticos, la TS se ha propuesto como un posible mecanismo que puede tener repercusión directa en la disminución del gasto en antiinfecciosos en el ámbito hospitalario, sin afectar a la efectividad clínica del tratamiento. Aunque existen bastantes estudios que han demostrado la eficacia de la TS, pocos incluyen una intervención farmacéutica en su diseño, y en la mayoría de ellos dicha intervención se realiza de forma indirecta e indiscriminada, enviando una hoja informativa al prescriptor al tercer día de tratamiento, independientemente de si los pacientes son o no candidatos a TS. Los estudios que evalúan una intervención directa en pacientes candidatos a TS contactando personalmente con el médico prescriptor, son escasos, lo que justifica la realización de este trabajo