Private intervention in the public sector : from state expansion to public-private partnership

RESUMO - Durante séculos o papel do Estado na vida económica e social das nações foi crescendo, atingindo um desenvolvimento assinalável a partir da segunga guerra mundial, em execução do novo paradigma que dela resultou. Desenvolvimento que conheceu fortes críticas com paragem e posterior inversão de sentido durante a década de 80 em que se gerou alguma diluição da intervenção do Estado, criando-se um movimento de relativo cepticismo relativamente à bondade, à eficiência e aos custos daquela intervenção. Foi nesse contexto e paralelamente com o aumento da vontade de intervir do sector privado que surgiram as chamadas três «vagas» de intervenção privada, sucessivamente dirigidas às actividades públicas (i) em sectores industriais, comerciais ou de serviços não estratégicos, (ii) no domínio das infra-estruturas e, finalmente, (iii) na área social, recorrendo com diferentes níveis de sucesso, a diversos processos, da privatização às parcerias público-privadas (PPP), passando pela empresarialização. O movimento de reforma nascido de reservas quanto à eficiência do sector público não passou ao lado da saúde, particularmente do hospital público, em que assumiu objectivos e modos específicos, das «reformas de gestão» às «reformas de financiamento» e às «reformas organizacionais », para, na sequência do movimento anteriormente ocorrido noutros domínios, também recorrer às parcerias público-privadas. Depois de situar estas iniciativas no contexto do movimento que rodeou o aumento da intervenção privada na produção e na prestação pública, o artigo procura identificar os requisitos de compatibilidade das parcerias público-privadas com sistemas de saúde organizados e que perseguem a universalidade da cobertura, a acessibilidade e compreensividade dos cuidados e a equidade do acesso, com especial atenção ao facto de (designadamente em Portugal) a partilha de riscos e tarefas poder atribuir ao sector privado a gestão das dimensões clínicas da prestação.ABSTRACT - Till the beginning of the eighties, governments everywhere have developed their activity but in the last two decades they have experienced an increasing and strong pressure for change, in the sequence of fiscal constraints, social and technological change and growing skepticism regarding the efficiency of the public sector. Governments have adopted different ways of answering these pressures usually referred to as the three waves of public sector reform, going from privatization to public-private partnership (PPP) and including different levels of managerial autonomy. In the health sector because of its deep specificities, the reforms designed to improve efficiency, namely in hospitals, were developed through managerial, funding/payment and organizational measures that also included giving different degrees of management autonomy to hospitals. In the last few years, public-private partnerships grew in the health sector and in some countries the partnership included the management of clinical areas too. This paper intended to consider the PPP in the context of the increasing private intervention in the public sector and tried to establish some requirements to allow the use of the PPP in health systems where universal coverage, accessibility and comprehensivity and equity are considered to be essential.