Descentralização e privatização nas reformas do sistema de saúde português : Sistema Nacional de Saúde

ABSTRACT - The Portuguese National Health Service (SNS), a universal, centralized and public owned health care system, exhibits an extraordinary record of equalization in the access to health care and health gains in the late thirty years. However, the most recent history of the Portuguese health reform is pervaded by the influence of decentralization and privatization. Decentralization has been present in the system design since the 1976 Constitution, at least in theory. Private ownership of health care suppliers and out-ofpocket expenditures, on the financing side, both have a long tradition of relevance in the NHS mix of services. The initial aim of this study was to demonstrate expected parallelism between health reforms and public administration reforms, where a common pattern of joint decentralization and privatization was observed in many countries. Observers would be tempted to consider these two movements as common signs of new public management (NPM) developments. They have common objectives, are established around the core concepts of gains in effectiveness, efficiency, equity and quality of public services, through improved accountability. However, in practice, in Portugal, each movement was developed in a totally separated way. Besides those rooted in the NPM theory, there are few visible signs of association between decentralization and privatization. Decentralization, in the Portuguese SNS, was never intended to be followed by a privatization movement; it was seen merely as a public administration tool. Private management of health services, as stated in the most recent SNS legislation, was never intended to have decentralization as a condition or as a consequence. Paradoxically, in the Portuguese context, it has led invariably to centralized control. While presented as separate instruments for a common purpose, the association between decentralization and privatization still lacks a convincing demonstration. Many common health care management stereotypes remain to be checked out if we want to look for eventual associations between these two organizational tools.RESUMO - O Serviço Nacional de Saúde português (SNS), sistema de prestação de cuidados de saúde universal, centralizado e público, detém um notável registo de equalização no acesso aos cuidados de saúde e a ganhos em saúde nos últimos trinta anos. Contudo, a história mais recente da reforma da saúde em Portugal tem vindo a ser influenciada pela descentralização e pela privatização. A descentralização tem estado sempre presente no SNS desde a Constituição de 1976, pelo menos em teoria. A propriedade privada da prestação e os gastos privados das famílias, do lado do financiamento, têm tido sempre enorme relevo no debate sobre a combinação público-privada do SNS. O objectivo inicial deste estudo consistia em demonstrar o esperado paralelismo entre as reforma na saúde e as reformas na Administração Pública, onde se tem observado, em diversos países, um padrão comum de descentralização e privatização. Alguns observadores serão tentados a considerar estes dois movimentos como sinais comuns de desenvolvimentos da moderna gestão pública (MGP). Partilham objectivos comuns, estão estabelecidos em torno de conceitos de ganhos de efectividade, eficiência, equidade e qualidade do serviço público. Contudo, em Portugal, cada um destes movimentos desenvolveu-se de forma inteiramente separada. Para além dos que mergulham as suas raízes na MGP, há poucos sinais adicionais visíveis de associação entre a descentralização e a privatização. A descentralização, no SNS português, nunca foi idealizada para ser seguida por uma tendência privatizadora; foi sempre vista como um instrumento de administração apenas. A gestão privada de serviços de saúde, tal como aparece na mais recente legislação do SNS, nunca foi pensada para ter a descentralização como condição, ou como consequência. Em termos paradoxais, no contexto português, a privatização levou sempre a mais centralização. Embora apresentadas como instrumentos separados com vista a um fim comum de mais eficiência, a eventual associação entre descentralização e privatização continua a carecer de demonstração. Muitos estereótipos de administração de saúde têm de ser reconsiderados se pretendermos encontrar qualquer associação entre estes dois instrumentos organizacionais.