State, Managerial and Individual dimensions of National Policy for Cancer Prevention and Control (of breast): A Performance Evaluation

O câncer é uma das doenças que mais matam pessoas no mundo, uma em cada seis mortes ocorrem por câncer, sendo uma das principais causas o diagnóstico tardio (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2017). No Brasil, o câncer de mama é o mais incidente na população feminina e também a causa mais comum de óbitos por câncer em mulheres (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015). No intuito de reduzir a mortalidade por câncer, bem como melhorar a qualidade de vida dos pacientes, foi instituído em 2013 a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (PNPCC-RAS). Uma das ações dessa política é promover a detecção precoce, a fim de diagnosticar o câncer no estágio inicial e aumentar o potencial de cura pelo tratamento. No caso do câncer de mama, a detecção precoce é feita por meio da mamografia. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que pelo menos 70% das mulheres, da faixa etária prioritária, realize mamografia periodicamente (AGÊNCIA BRASIL, 2015). No entanto, de acordo com o último registro oficial do Governo, 31% das mulheres, em 2015, realizaram a mamografia. O que se percebe é que, para que políticas dessa natureza, a qual envolve também à adesão pelos indivíduos afetados, tenham sucesso em sua implementação, elas devem estar amparadas por três dimensões: fornecimento de infraestrutura pelo Estado (Dimensão Estatal); Gestão eficiente para execução das diretrizes estabelecidas (Dimensão Gerencial); e engajamento do público-alvo, realizando os comportamentos difundidos pela política (Dimensão Individual). A não atuação desses elementos sinergicamente, pode se transformar em barreiras para adesão à mamografia e consequentemente aumento da mortalidade por câncer de mama. Diante do contexto, este estudo objetiva compreender as dimensões estatais, gerenciais e individuais que influenciam o desempenho na política nacional para a prevenção e controle do câncer (de mama). Para cumprir tal objetivo, pretende-se especificamente: Criar um Modelo Lógico para orientação e compreensão da PNPCC; Identificar as condições que influenciam o rastreamento do câncer de mama e comprovar se esses condicionantes tem o poder de influenciar a eficiência da PNPCC; Validar as dimensões teóricas propostas (estatal, gerencial e individual) como interdimensões da PNPCC e propor um modelo para avaliar a influência dos condicionantes estatais, gerenciais e individuais no desempenho na política de saúde, doravante compreendido como “Modelo Sinérgico de Avaliação de Desempenho de Políticas Públicas de Saúde (MoSADPPS)” e; Mapear a capacidade gerencial dos municípios para a implementação e gestão da PNPCC, visando descrever experiências positivas e negativas de gestão na expectativa de fazer uma avaliação baseada em evidências sobre o desempenho na política. Espera-se com este estudo oferecer contribuições teóricas para a Administração Pública, com foco especial na saúde pública, ao conceber e desenvolver um modelo para avaliação de políticas públicas, ressaltando a contribuição do Estado, da Gestão e dos Indivíduos, o qual, presumivelmente, poderá ser utilizado como base para a gestão de outras políticas de saúde, as quais envolvam a participação desses três componentes indissociáveis. Para a construção do modelo lógico, primeiro objetivo específico, foi utilizado como base a metodologia do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea); Para mapear os condicionantes, segundo objetivo específico, foi utilizado o método qualitativo bibliográfico. Para elaboração do modelo de avaliação de políticas públicas em saúde, terceiro objetivo específico, foram empregados métodos quantitativos como Regressão Linear Múltipla, Análise Fatorial. Por fim, um estudo de campo, com utilização do método da análise de conteúdo, auxiliado pelo software IRaMuTeQ para análise dos dados e atender o quarto objetivo especifico. Para cumprir tais objetivos, foram adotados como objeto de estudo, os estados de Minas Gerais e Rio Grande do Norte, por representar diferentes aspectos sociais, econômicos e níveis de adesão a mamografia. Encontrou-se, pela revisão de literatura, que os condicionantes mais relatados são a dificuldade de acesso; dificuldade de deslocamento; falta de solicitação médica; preço elevado do exame; dor e desconforto; e não achar necessário realizar o exame quando não há nenhum sintoma da doença. A partir desses achados, o estudo também permitiu comprovar que variáveis ligadas aos níveis de renda e educação, a capacidade gerencial do município, a presença de mamógrafo, ao número de médicos da atenção primária, e a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde influenciam a taxa de mamografia no nível local. Os resultados permitiram confirmar o pressuposto teórico desse estudo que a PNPCC é influenciada pelas dimensões estatais, gerenciais e individuas de forma indissociável. Por fim, destacam-se a existência de diversas barreiras à implementação da Política, como falta de clareza nas diretrizes operacionais e a falta de definição das funções e responsabilidades pela implementação, falta de motivação ou vontade política, entre outras. Nos municípios identificados com desempenho superior um traço comum associado ao bom desempenho na PNPCC foi a qualidade do trabalho de prevenção e promoção, realizado pelos Agentes Comunitários de Saúde e Enfermeiros, com efeito positivo sobre o atendimento na atenção primária e, consequentemente, sobre a qualidade da saúde pública.Cancer is one of the most deadly diseases and it is the reason of death in one out six people in the world. One the main issue is the late diagnosis (UNITED NATIONS, 2017). In Brazil, breast cancer is the most incident in the female population and also the most common cause of cancer deaths in women (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015). In order to reduce cancer mortality and improve patients' quality of life, the National Policy for Cancer Prevention and Control was established in 2013 under the administration of National Health Service (SUS/PNPCC-RAS). One of the actions of this policy is to diagnose the disease in early stage and increase the potential for cure through treatment. In the case of breast cancer, early detection is done through mammography exam. The World Health Organization (WHO) recommends that at least 70% of women in the priority age group take mammography exam periodically (AGÊNCIA BRASIL, 2015). However, according to the latest official government report, just 31% of women in 2015 had taken mammography. For this policy to succeed in the implementation phase, it must be supported by three dimensions as following: provision of infrastructure by the State (State Dimension); efficient management to execute the established guidelines (Managerial Dimension) and engaging the target audience, performing the behaviors disseminated by the policy (Individual Dimension). The non-performance of these elements in a synergistically way, can become barriers to improve mammography exams and by that increasing mortality. This study focuses on understanding the role of state, managerial and individual dimensions, as main factors of influence at the national policy for cancer prevention and control performance in Brazil. To succeed in this objective I intended to: Create a Logical Model for guidance and understanding the PNPCC; identify the conditions that influence the early findings of breast cancer and to verify if these conditions have the power to influence the efficiency of the PNPCC; to propose and validate theoretical dimensions (state, managerial and individual) and to build a model for assessing the determinant factors on health policy performance. The model is called "Synergistic Model for Performance Evaluation of Public Health Policies (MoSADPPS)" and to examine the capacity of the municipalities for the implementation and management of the PNPCC, aiming to describe positive and negative management experiences in the purpose of making an evaluation based on policy performance. The study aims to offer theoretical contributions to the Public Administration field, with a special focus on public health, offering a framework for analyzing the public policy management, highlighting the contribution of the State, Management and Individuals as main performance factors in cancer programs. I believe it can be used to improve other health policies as well. To build the logic model, the first specific objective, I used as a basis, the methodology of the Institute of Applied Economic Research (IPEA); In order to understand the conditioner factors of the policy, second specific objective, I used the bibliographic research method. To build the model of public policy evaluation in health, third specific objective, a Multiple Linear Regression analysis was employed as well as Exploratory Factor Analysis. Finally, a qualitative approach with content analysis, using IRaMuTeQ software, was performed to reach the fourth objective. To fulfill these objectives, the states of Minas Gerais and Rio Grande do Norte were adopted as object of study, since they represent different social, economic and levels of adhesion to mammography. It was found, through the literature review, that the most reported factors are the difficulty of access; travel difficulties; lack of medical request; exam prices; pain and discomfort and negligence regarding the importance of the examination, in advance of symptom. Based on these findings, the study pointed out several variables, which influences the mammography rate at the local level, as following: income and education levels; managerial capacity of the municipality, the presence of a mammography devices, the number of primary care physicians, and the performance of community health agents. The results allow to confirm the theoretical assumption of this study that the PNPCC is influenced by state, managerial and individual dimensions which act synergistically. Finally, there are several barriers to the implementation of the policy, such as the lack of clarity in operational guidelines and the lack of definition of functions and responsibilities for implementation; the lack of motivation or political will, among others. In the municipalities which perform well, one of the common trait associated with good performance in PNPCC was the quality of prevention and promotion, which is carried out by Community Health Agents and Nurses. It reveals the positive effect on the primary health care and, consequently, on quality of public health