Determinants of anemia in the sixth month of life with emphasis on iron stores at birth and time of cord clamping: a cohort study

A anemia ferropriva é a carência nutricional mais comum em crianças de 6 a 24 meses de idade, devido à elevada demanda de ferro proveniente da rápida taxa de crescimento e expansão do volume eritrocitário. Os fatores que determinam a deficiência de ferro na infância estão relacionados principalmente à velocidade de crescimento pós-natal e às reservas do mineral ao nascer. O clampeamento tardio do cordão umbilical vem sendo recomendado como estratégia fácil e de baixo custo para melhorar os níveis de ferritina ao nascimento e, consequentemente, prevenir a anemia na infância. O objetivo deste trabalho foi avaliar os fatores associados ao estado nutricional de ferro em lactentes aos seis meses, com ênfase nos parâmetros hematológicos ao nascer, dietéticos e condições de vida, bem como investigar a influência do tempo de clampeamento do cordão umbilical sobre o estado nutricional de ferro ao nascer e aos seis meses de idade. Trata-se de um estudo de coorte realizado no município de Viçosa, MG, no qual foram avaliados pares mãe-filho do nascimento ao sexto mês. No momento do parto realizou-se a contagem do tempo de clampeamento do cordão umbilical e a coleta do sangue do cordão. Mãe e bebê receberam atendimento nutricional mensal e realizaram análise bioquímica no sexto mês. Os parâmetros avaliados na criança ao nascer e no binômio mãe-filho aos seis meses foram hemograma completo, ferritina, ferro sérico e proteína C-reativa (PCR). Foram excluídos os resultados de ferritina em mulheres e crianças com PCR alterada. As análises bivariadas se deram por meio dos testes T de Student, Mann-Whitney, Anova, Kruskal-Wallis, Wilcoxon e Qui-quadrado de Pearson, e avaliou-se os Riscos Relativos. Adotou-se o nível de significância menor que 5% para a rejeição da hipótese de nulidade em todos os testes. Visando estimar a influência de variáveis obstétricas, biológicas e socioeconômicas nos níveis de ferritina ao nascer, realizou-se a análise de regressão linear múltipla. O número de crianças avaliadas ao nascer foi 144, e destas, 64 fizeram os exames aos seis meses. Ao nascer, foram excluídos 15 resultados de ferritina (n=129) e, aos seis meses, 18 (n=46). Ao nascer, a mediana de ferritina foi 130,3 μg/L (n=129, mínimo de 16,4 e máximo 420,5 μg/L), a média de ferro sérico foi 137,9 mcg/dL (n=144, dp=39,29) e de hemoglobina, 14,7 g/dL (n=144, dp=1,47). O tempo mediano de clampeamento do cordão foi 36 segundos, variando entre 7 e 100. A análise bivariada detectou associação entre os níveis de ferritina ao nascer e a cor da criança, os tempos de clampeamento de 45 e 60 segundos, a presença de diabetes gestacional e a renda per capita. Na análise multivariada, as variáveis renda per capita, número de consultas pré-natais e o comprimento ao nascer contribuíram com 17% da variação dos níveis de ferritina. No sexto mês, a incidência de anemia nos lactentes foi de 56,2% e de deficiência de ferro, 48,4%. Dentre aqueles anêmicos aos seis meses, 47,2% apresentaram deficiência de ferro e, dentre os não anêmicos, 50,0% apresentaram esta deficiência. Apenas 5% das mães estavam anêmicas e não houve associação entre a anemia materna e a infantil. Aos seis meses, a cor da criança (RR: 3,6; IC95%:1,27-10,19) e a ingestão de alimentos complementares precocemente (RR:4,47; IC95%:1,84-10,86) constituíram-se fatores de risco para os baixos níveis de ferritina e o sexo feminino (RR: 0,63; IC95%: 0,40-0,98) foi fator de proteção para anemia nesta idade. Crianças anêmicas aos seis meses apresentaram níveis médios de ferritina ao nascer inferiores em relação às não anêmicas (124,7 μg/L vs 170,0 μg/L; p=0,01). As crianças com valores de ferritina ao nascer inferiores ao percentil 25 (equivalente a 74,9 μg/L) apresentaram duas vezes maior risco de desenvolverem anemia aos seis meses do que aquelas com valores superiores a esse percentil (RR=2,03; IC95%:1,35-3,07; p-0,003). O tempo de clampeamento tardio (60 segundos) associou-se a melhores níveis de ferritina aos seis meses. Conclui-se que a reserva de ferro ao nascer sofreu influência de características biológicas, obstétricas e sociais e que a reserva de ferro ao nascer, a dieta e a condição socioeconômica estão entre os fatores de maior risco para o desenvolvimento da anemia no primeiro semestre de vida. Assim, o combate a esta carência deve envolver mudanças macroestruturais na sociedade, a redução das desigualdades sociais, melhoria da qualidade do atendimento pré-natal, incentivo ao aleitamento materno, bem como a efetiva implementação de um critério de clampeamento tardio do cordão umbilical para as diretrizes de trabalho de parto.Iron deficiency anemia is the most common nutritional deficiency in children at 6 to 24 months of age, due to the high demand of iron from the rapid rate of growth and expansion of erythrocyte volume. The factors that determine iron deficiency in childhood are mainly related to the speed of postnatal growth and mineral stores at birth. The delayed clamping of the umbilical cord has been recommended as an easy and low cost strategy to improve ferritin levels at birth and thus prevent anemia in infancy. The aim of this study was to evaluate factors associated with iron status in infants at six months, with emphasis on hematological parameters at birth, diet and living conditions, and to investigate the influence of time of cord clamping on the iron status at birth and at six months of age. This is a cohort study conducted in Viçosa, MG, which evaluated mother-infant pairs from birth to six months. At birth timing of cord clamping was measured and cord blood was collected. Mother and baby received nutritional assistance monthly and performed biochemical analysis on the sixth month. The parameters analyzed in child at birth and both mother and child at six months were complete blood count, serum ferritin, serum iron and C-reactive protein (CRP). Were excluded the results of ferritin in women and children with altered CRP. The bivariate analysis was given by the Student T test, Mann-Whitney, ANOVA, Kruskal-Wallis, Wilcoxon and Chi-Square, and Relative Risks were evaluated. A significance level of less than 5% was adopted to reject the null hypothesis in all tests. To estimate the influence of biological, obstetrics and socioeconomic factors on the ferritin levels at birth, analysis of multiple linear regression was proceeded. The number of children evaluated at birth was 144, and of these, 64 did the tests at six months. At birth, were excluded 15 ferritin results (n=129) and, at six months, 18 (n = 46). At birth, median ferritin was 130.3 μg/L (n=129, minimum=16,4; maximum=420,5 μg/L), the mean serum iron was 137,9 mcg/dL (n = 144, SD=39,29) and mean hemoglobin was 14,7 g/dL (n=144, SD=1,47). The median time of cord clamping was 36 seconds, ranging between 7 and 100. The bivariate analysis detected association between ferritin levels and color of the child, the timing clamping of 45 and 60 seconds, the presence of gestational diabetes and per capita income. In multivariate analysis, the variables per capita income, number of prenatal visits and length at birth contributed with 17% of the variation in ferritin levels. At sixth month, the incidence of anemia in infant at six months was 56.2% and, iron deficiency, 48.4%. Among those anemic at six months, 47.2% had iron deficiency and, among the non-anemic, 50.0% had this deficiency. Only 5.0% of the mothers were anemic and there was no association between maternal and infant anemia. At sixth month, the color of the child (RR: 3.6, 95% CI: 1,27-10.19) and earlier intake of complementary foods (RR: 4.47, 95% CI: 1,84-10.86) constituted risk factors for low ferritin levels at six months and female sex (RR: 0.63, 95% CI: 0.40- 0.98) was protection factor for anemia at this age. Anemic children at six months showed average levels of ferritin at birth lower than non-anemic (124.7 mg/L vs 170.0 mg/L, p=0.01). Children with ferritin values at birth below the 25th percentile (equivalent to 74.9 mg/L) were two times greater risk of developing anemia at six months than those with values above this percentile (RR= 2.03, 95% CI: 1.35-3.07, p=0.003). The delayed timing of clamping (60 seconds) was associated with higher levels of ferritin at six months. It is concluded that the iron stores at birth were influenced by biological, obstetric and social characteristics and, the iron stores at birth, diet and socioeconomic status are among the most significant risk factors for the development of anemia in the first half of life. Thus, tackling this deficiency should involve macrostructural changes in society, the reduction of social inequalities, improve the quality of prenatal care, breastfeeding promotion as well as the effective implementation of a criterion of delayed clamping within the guidelines of labor.Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superio