Open vs arthroscopic surgery for diffuse tenosynovial giant cell tumors of the knee : a systematic review

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2019O tumor tenossinovial de células gigantes (TTCG), mais comummente conhecido por sinovite vilonodular pigmentada, corresponde a uma proliferação benigna da membrana sinovial das articulações, bainhas tendinosas, bursas ou tecido fibroso adjacente a estas estruturas anatómicas. Esta condição pode ser subsequentemente dividida em dois subgrupos, dependendo do seu padrão de apresentação: tumor tenossinovial de células gigantes localizado/nodular (TTCG-L) com um ou mais nódulos infiltrativos da sinovial (mas com padrão morfológico bem definido); ou difuso (TTCG-D), afectando a membrana sinovial de forma multinodular ou como indica o próprio nome, estendendo-se difusamente, sendo difícil estabelecer os limites da lesão. A sua etiologia e patogénese mantêm-se em aberto, podendo estar relacionados com um processo neoplásico benigno, episódios de trauma, cirurgia ortopédica ou alterações do metabolismo lipídico. A TTCG-L apresenta uma incidência superior à TTCG-D, com 10.2 e 4.1 casos por milhão de habitantes/ano respectivamente, sendo esta entidade mais frequentemente observada em adultos com idades compreendidas entre os 30 e 50 anos, e com uma ligeira predominância no género feminino (1:1.5). A forma difusa da doença caracteriza-se por um crescimento mais rápido e agressivo, com frequente extensão para além da membrana sinovial a estruturas subjacentes, com margens mal delimitadas, pelo que morbilidade associada a este padrão é evidentemente superior, mesmo após tratamento adequado. Tendo em conta as suas dimensões habituais, o padrão localizado apresenta um prognóstico mais favorável, com uma taxa de recidiva local que oscila entre os 0 e 6%. A presença de doença residual ou a recidiva, com necessidade adicional de cirurgias subsequentes, representa um risco acrescido para a destruição articular, assim como das suas estruturas envolventes. Em última análise poderá ser necessário recorrer a uma artroplastia com o objectivo de melhorar a função e diminuir a morbilidade associada à doença. A sintomatologia depende da articulação afetada, mas frequentemente manifesta-se por dor, derrame articular de repetição, rigidez articular com limitação da cinética articular, bloqueio e instabilidade. A título global, a articulação do joelho é aquela mais frequentemente afetada, respondendo por cerca de 46% dos TTCG-L e 75% dos TTCG-D. Dada a baixa incidência e prevalência associadas com os TTCG, a imensa variedade de articulações envolvidas e os diferentes padrões da doença, é difícil estabelecer um tratamento standard . O tratamento habitualmente preconizado para abordar um TTCG passa pela sinovectomia cirúrgica, contudo, no caso particular do TTCG-D não é absolutamente consensual a melhor abordagem: via artroscópica ou via aberta/clássica. Objetivo Com este trabalho, os autores pretenderam promover uma revisão sistemática da literatura, recorrendo a estudos publicados na língua inglesa, no período mediado entre o ano de 2009 a Abril de 2019, de modo a comparar os resultados obtidos com diferentes modalidades cirúrgicas no tratamento TTCG-D no joelho. O objetivo final da revisão sistemática passa por inferir sobre qual a modalidade cirúrgica (artroscópica ou aberta) que permite obter resultados superiores, tendo como critérios de estudo: a taxa de recidiva, a progressão para osteoartrose, a necessidade em realizar uma artroplastia total de joelho, presença de edema, infeções ou deiscência da ferida operatória, dor e limitação da cinética articular. Metodologia A revisão sistemática foi desenvolvida utilizando como palavras-chave: “Tenosynovial giant cell tumor [MeSH], OR pigmented villonodular synovitis [MeSH]” AND “surgery” OR “arthroscopic surgery” OR “outcome” em duas bases de dados electrónicas: Pubmed/Medline e B-on. Para a revisão sistemática foram considerados todos os estudos observacionais (prospectivos e retrospectivos), caso-controlo, coorte, e ensaios clínicos randomizados encontrados. Os critérios de exclusão estabelecidos previamente incluiram: artigos de revisão ou de case report , artigos apenas com abstract disponível e artigos não acessíveis para análise integral. Foram igualmente definidos como critérios de inclusão: população adulta (+ 18 anos), com diagnóstico de TTCG-D do joelho, submetidos a intervenção cirúrgica para tratamento (ora por via artroscópica ou via aberta/clássica), em que fossem explicitados os resultados obtidos com o tratamento realizado. Foram estabelecidos como outcomes primários: a taxa de recidiva, progressão para osteoartrose e a necessidade em realizar uma artroplastia total de joelho; foram definidos como outcomes secundários: a presença de edema persistente, dor, limitação da cinética articular e complicações inerentes à realização de um procedimento cirúrgico, nomeadamente infecção e descendência da ferida operatória. Resultados Um total de 302 artigos foram inicialmente selecionados tendo em consideração título e abstract , dos quais foram excluídos os artigos duplicados e os que não preencheram critérios para inclusão. Foram finalmente selecionados 19 artigos para leitura integral, tendo resultado desta segunda análise uma nova seleção de oito artigos, que foram incluídos na revisão final.Background: Knee diffuse-type tenosynovial giant cell tumor (D-TGCT) have a very high complication rate. Standard of care for this disease usually involves early surgery with synovectomy, and available surgical techniques include arthroscopic or open surgery, however, there is lacking consensus in which technique and when should be used. Purpose: Compare open and arthroscopic synovectomy outcomes for knee D-TGCT. Methods: We conducted a systematic review for studies published in english language between 2009 and April 2019, using the Pubmed/Medline and B-on electronic databases, to evaluate outcomes after arthroscopic or open synovectomy for knee D-TGCT. The search terms used were: “Tenosynovial giant cell tumor [MeSH], OR pigmented villonodular synovitis [MeSH]” AND “surgery” OR “arthroscopic surgery” OR “outcome”. Results: We analysed 302 articles according with title and abstract and 19 were pre-selected for full reading and analysis. A total of eight assays matching the inclusion criteria were selected: two prospective and six retrospective studies. Recurrence rate for each surgical technique, progression to osteoarthritis and total knee arthroplasty (TKA); wound infection, articular effusion, pain, range of motion and complications directly related with the surgical procedure were extracted. Conclusion: In knee D-TGCT arthroscopic excision is effective to minimize morbidity and surgery related complications, while open surgical techniques showed superiority concerning local recurrence, once it seems to provide a more a successful resection. However, we could not conclude with significant value which of the surgical techniques is better regarding progression towards osteoarthritis and need for TKA. Study design: Systematic review of literature