Burden of Healthcare-Associated Infections in Mainland Portugal: DALYs and Costs

Trabalho de projecto de mestrado, Matemática Aplicada à Economia e Gestão, Universidade de Lisboa, Faculdade de Ciências, 2019Infection diseases (ID) have existed for a long time provoking many people’s death throughout human history. They were recognised as infectious in early epidemics but, due to lack of knowledge, the true epidemiology of disease and the efforts to control them failed. Only in the XV century the fact that these infections were transmitted by air began to be considered and only in the XX century the antibiotics were created. In the XIX century Sammelweiss documented the first healthcare-associated infection (HAI) demonstrating that IDs could be acquired in medical facilities. This work is about the impact of these infections in Mainland Portugal and the quantification of its burden of disease. It is composed of two studies. The first is based on Cassini et al. [1] and measures the burden of disease of some important HAIs using the disability-adjusted life years (DALY). The second estimates the costs of the same infections in the public hospitals of Mainland Portugal. In 2016, healthcare-associated urinary tract infection (UTI) was the HAI with the highest number of cases (3679) and DALYs (39,322, representing 33.64% of the total DALYs). It is also the infection with the largest DALY per 100,000 inhabitants (4,448 per 100,000). Surgical site infection (SSI) had the lowest number of DALYs (1,033) and the lowest DALY per 100,000 general population (117 DALYs per 100,000 inhabitants). The total estimated costs for Portugal were around 33 million of euros. UTI was the most expensive HAI corresponding to 10.93€ million, while healthcare-associated Clostridium difficile infection (CDI) was the cheapest corresponding to 0.79€ million. Considering the average cost by admission with HAI, Neo is the one that costs more to the Portuguese healthcare system (SNS, Sistema Nacional de Saúde), 4,091.69€. This work is the first one that uses national data and innovator techniques to estimate the burden and costs of HAI in Portugal. Comparing with other studies in Europe the number of DALYs per admission is higher in Mainland Portugal. Nonetheless, this increased level is aligned with the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) evidence where Portugal presents one of the highest rates of HAIs in the European Union and European Economic Area (EU/EEA). When comparing the average costs with other countries like France, United Kingdom or United States, the costs of most of these countries are lower, because the prevalence of HAIs in Portugal is higher than in the other countries.As doenças infecciosas (DI) existem há muito tempo provocando a morte de muitas pessoas ao longo da história do ser humano. Estas foram reconhecidas como infecciosas nas primeiras epidemias, mas devido à falta de conhecimento da verdadeira epidemiologia da doença, os esforços para as controlar falharam. Apenas no século XV é que o facto de estas infeções serem transmitidas pelo ar foi considerado e apenas no século XX é que os antibióticos foram inventados. No século XIX Sammelweiss documentou a primeira infeção associada aos cuidados de saúde (HAI, Healthcare-Associated Infection) mostrando que as DI podiam ser adquiridas em instalações médicas. As HAI são infeções adquiridas pelos utentes quando internados em hospitais ou em lares, sendo responsáveis por milhares de mortes e de elevados custos para os países [2–4], onde Portugal é um dos países com maior incidência de HAI na UE [5]. São, portanto, um problema para a saúde pública e para os diferentes sistemas de saúde tendo de ser vigiados e controlados. Para esta finalidade é necessário estudar a carga da doença, ou seja, o estudo do impacto de uma ou várias doenças numa população ou região geográfica usando vários indicadores (mortalidade, deficiências associadas, custos, entre outros). Neste trabalho foram considerados os DALY (Disability-Adjusted Life Years) e os custos para medir a carga da doença. Foram, também, consideradas 6 HAI para estudo, por serem as mais comuns, pneumonia (P), infeção primária da corrente sanguínea (BSI), sepsis neonatal (Neo), infeções do trato urinário (UTI), infeção do local cirúrgico (SSI) e infeção por clostridium difficile (CDI, bactéria presente na flora intestinal) presentes nos hospitais públicos de Portugal Continental, no ano de 2016. Este trabalho está dividido em dois artigos: o primeiro working paper, baseado em Cassini et al. [1], submetido ao “The Journal of Hospital Infection”, mede a carga da doença de algumas HAI usando os DALY. O segundo working paper, submetido à “Acta Médica Portuguesa”, estima os custos das mesmas infeções nos hospitais públicos de Portugal Continental. Os DALY são o número de anos de vida saudáveis que uma pessoa perde devido a morte prematura ou a sequelas devido a uma ou várias doenças. Dividem-se, portanto, em duas componentes, o número de anos de vida devido a morte prematura (YLL) e os anos perdidos devido a doença (YLD). Sendo que o seu cálculo se traduz por: DALY=YLD+YLL. Em 2016, a UTI foi a HAI com o maior número de casos, enquanto a CDI é a que teve menos casos, não contando com a Neo, pois esta só afeta recém-nascidos até um 1 ano de idade. A faixa etária dos 80 aos 108 é a que tem maior incidência, excluindo os casos de Neo (40.19% do total) e o número de admissões aumenta ao longo da idade, principalmente a partir dos 50 anos. Em termos de carga da doença a UTI e a P foram as HAI com maior carga com 39.322 DALY e 31,242 DALY, respetivamente, (representando 33,64% e 26.72% dos DALY totais). A SSI foi a que teve uma carga menor, 1033 DALY, porque a maioria dos SSI não implicarem uma admissão no hospital e apenas as SSI severas terem sido registadas na base de dados em estudo. Estes resultados contrariam Cassini et al. [1], onde este coloca a P como a HAI com maior carga da doença. Em contrapartida, são suportados por Jon Otter [6] que também coloca a UTI no top das HAI com mais DALY no mundo. A infeção com o maior número de DALY por 100.000 habitantes (4.448 por 100.000) é, também, a UTI. O número de DALY por 100.000 bastante superior em Portugal (13.225 em 100.000) comparando com o Cassini et al [1] para a UE/EEA (501 em 100.000). Isto ocorre por três motivos: primeiro, não é possível obter o número direto de HAI na base de dados de Morbilidade Hospitalar (utilizou-se os pesos das HAI nos resultados do inquérito do ECDC de 2017 para estimar as HAI portuguesas). Segundo, a taxa de infeção em Portugal é mais alta do que na EU. Terceiro, este estudo usa o total da população dePortugal Continental, enquanto Cassini et al [1] utiliza amostras de hospitais na UE/EEA, onde em alguns países foram contabilizados poucos hospitais. As BSI foi a HAI com o maior número de DALY por admissão, porque o quociente entre o número de DALY da BSI e o número de admissões não é proporcional ao número de DALY da BSI com o número de habitantes. Ou seja, o número de habitantes é superior ao número de admissões levando a resultados diferentes. Os custos totais estimados para Portugal foram cerca de 33 milhões de euros, sendo que a faixa etária dos 80 aos 108 anos custa cerca de 12 milhões de euros (36.68%) e os indivíduos com menos do que 18 anos são os mais baratos (7.12%). A UTI foi a HAI mais dispendiosa correspondendo a 10,93 milhões de euros, enquanto a infeção clostridium difficile (CDI) foi a menos dispendiosa correspondendo a 0,79 milhões de euros. Considerando o custo médio por admissão com HAI, a infeção neonatal por sepsis (Neo) foi aquela que mais custou ao Sistema Nacional de Saúde (SNS), 4.091,69€, pois o número de admissões desta HAI é baixo, a sua severidade alta e, consequentemente, consumiu mais recursos. Em contrapartida a BSI foi a HAI mais barata, com um custo médio por admissão de 2151,31€. Este estudo foi o primeiro que usou dados nacionais e técnicas inovadoras para estimar os DALY e os custos das HAI em Portugal. Comparando com outros estudos na Europa o número de DALY por admissão é maior em Portugal Continental. Não obstante, este número está alinhado com as evidências do Centro Europeu para a Prevenção e Controlo de Doenças (ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control) onde Portugal apresenta uma das maiores taxas de HAI na União Europeia e na Área Económica Europeia (EU/EEA). Quando comparamos os custos médios com outros países como França, Reino Unido ou EUA, os custos destes países são mais baixos, porque a incidência de HAI em Portugal é maior do que nos outros países. Este estudo é retrospetivo e exploratório, ou seja, é suportado pela informação respetiva ao ano de 2016 apresentando os primeiros resultados nacionais relativos às seis HAI do ponto de vista dos DALY e dos custos, sendo um ponto de partida para outros estudos/análises. Relativamente à base de dados utilizada, não estamos a considerar casos clínicos, mas casos administrativos e como tal vai depender dos médicos codificadores de cada hospital, havendo assim casos em que ocorre sobrevalorização ou subvalorização das admissões com registo de infeção. Estes resultados são alarmantes e mostram que é necessário reunir esforços para reforçar as políticas de saúde nesta área. No entanto, esta análise é conservadora e espera-se que a carga total das HAI seja maior, tanto clínica como economicamente. Não obstante, dá-nos um alerta para os custos excessivos com as HAI tornando necessário que a redução destes seja uma prioridade