A importância da avaliação multidimensional na caracterização e orientação terapêutica na Doença Pulmonar Obstructiva Crónica

Os objectivos principais do conjunto de estudos incluídos nesta tese foram de contribuir para melhorar o conhecimento da realidade da DPOC em Portugal e de salientar a importância da avaliação multidimensional na caracterização dos doentes e orientação terapêutica na DPOC. A mais recente estimativa de prevalência da DPOC entre nós, é de 14,2%, fruto do estudo integrado na iniciativa BOLD e realizado na região de Lisboa, com um valor similar a outros países europeus. Cerca de 10% dos doentes são graves ou muito graves, definidos por um FEV1 inferior a 50%. Comparando com os estudos anteriores, com valores inferiores, a prevalência da DPOC parece ter aumentado entre nós nos últimos anos. Sabemos que o papel do FEV1 na DPOC é inquestionável, seja na definição da sua gravidade e impacto sintomático da doença, seja no risco de progressão e mortalidade. No entanto, o FEV1 não tem poder discriminativo para avaliar o impacto sintomático e o risco futuro em cada doente, pelo que a iniciativa GOLD propõe em 2011 uma avaliação combinada da função pulmonar (FEV1), impacto dos sintomas (dispneia) e risco futuro (exacerbações). Os nossos doentes apresentam, nomeadamente aqueles que seguimos na Pneumologia, dispneia muito significativa e risco de exacerbações elevado. De acordo com a avaliação multidimensional, os nossos doentes são essencialmente dos grupos B e D do GOLD, mais sintomáticos e de risco mais elevado. A identificação de características particulares nestes doentes (fenótipos) que apresentam maior gravidade é importante, na medida em que, pode permitir uma melhor orientação para a instituição de tratamentos específicos e personalizados. Aspectos clínicos particulares, no contexto da avaliação multidimensional, que permitam propor subtipos ou fenótipos foram analisados sob a forma de consenso. A proposta foi de dividir os doentes em fenótipos exacerbadores e não exacerbadores. Os não exacerbadores serão pouco ou muito sintomáticos. Nos exacerbadores, vários subtipos foram propostos: bronquíticos, enfisematosos, com bronquiectasias e sobreposição de Asma e DPOC (ACO). Para cada um dos fenótipos foi sugerida uma avaliação complementar assim como uma terapêutica farmacológica específica. Para o fenótipo sobreposição de Asma e DPOC (ACO), foram propostas características clínicas e funcionais que permitam identificar estes doentes, cuja complexidade deveria motivar um seguimento pela especialidade. Embora estes estudos tenham sido realizados por consenso (o que também se verifica em vários estudos publicados) existe uma certa concordância com propostas internacionais, e a última revisão GOLD de 2017 apresenta uma perspectiva similar. Para identificar quais os melhores parâmetros preditores de risco elevado a 5 anos (exacerbações, internamentos e mortalidade) foi efectuado um estudo retrospectivo conjugando a avaliação multidimensional e os volumes pulmonares. Salienta-se que os factores preditores para risco de internamento e mortalidade cumulativa aos 5 anos foram o histórico de exacerbações e a relação IC/TLC ˂25% (nos doentes do Grupo D foi apenas o FEV1), e para o risco de exacerbações cumulativa aos 5 anos o histórico de exacerbações foi a variável significativa tanto para a população global como para o Grupo D. O IC/TLC poderá ser um parâmetro marcador de risco de gravidade a considerar, para além da avaliação multidimensional (FEV1, dispneia e exacerbações), e de simples e fácil uso na prática clinica. A nossa recomendação de diagnóstico e tratamento da DPOC (NOC) foi comparada com as de outros países europeus, por forma a identificar áreas de melhor definição e propostas de tratamento, susceptíveis de melhorar alguns dos aspectos nessas orientações. Embora exista de uma forma geral uma certa concordância nas principais definições, constataram-se diferenças significativas na classificação da gravidade, na definição e orientação por fenótipos e consequentes diversas abordagens terapêuticas, assim como a não existência de indicações claras para o tratamento inicial e quando efectuar o seu escalonamento. Outro aspecto importante a considerar nas recomendações será o de incluir parâmetros que permitam uma abordagem diferenciada dos doentes de alto risco