Avaliação de critérios utilizados por internistas na referenciação de doentes com insuficiência cardíaca para cuidados paliativos

Tese de mestrado, Cuidados Paliativos, Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2017Introdução A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma das doenças mais comuns dos doentes internados nos serviços de Medicina. A sua etiologia é variada, com agravamento progressivo ao longo do tempo, havendo períodos de exacerbação, carecendo de incremento terapêutico para a sua estabilização. Quando estas medidas não são suficientes, com sintomas descontrolados, é necessário um transplante cardíaco ou iniciar Cuidados Paliativos (CPAL) para resolução do problema. Atendendo aos critérios para transplante serem restritos, a maioria dos doentes com IC terminal deveria receber CPAL. Porém, não estão definidos critérios específicos nacionais ou internacionais para se proceder à referenciação destes doentes, estando dependente da decisão do médico assistente. Os internistas (MMI) são os médicos que mais lidam com doentes com IC e as suas descompensações, sendo os principais intervenientes na referenciação e administração de medidas paliativas. Objetivos Pretende-se avaliar entre os critérios quantitativos (mensuráveis) e qualitativos (clínicos), qual é o mais valorizado pelos MMI para instituição e referenciação de doentes com IC para CPAL, e verificar quais os elementos quantitativos e qualitativos mais importantes para os MMI. Como objetivos secundários, pretende-se avaliar a opinião de acordo com o género, idade e experiência profissional dos médicos, relativamente a doentes com IC em CPAL, assim como relatar problemas encontrados na sua prática diária. Métodos Trata-se de um estudo de mensuração, com recolha de opiniões através de um questionário criado para o estudo, realizado a 46 MMI (18 especialistas e 28 internos) do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Tem 33 perguntas, 30 de resposta múltipla para avaliação de critérios quantitativos e qualitativos, avaliando-se o número de respostas discordantes e concordantes, por género, estatuto (interno – especialista) e se, entre os médicos com ou sem formação em CPAL se encontram diferenças significativas. As 3 perguntas de resposta aberta pretendem recolher opiniões dos entrevistados, confrontar dados com as respostas de escolha múltipla e identificar problemas e dificuldades dos MMI na prática de CPAL em doentes com IC. Resultados A população demonstra que os elementos qualitativos têm maior impacto para a referenciação e instituição de CPAL em doentes com IC, englobando 90% das respostas, sendo os mais importantes o descontrolo de sintomas do doente (56,5%); as convicções (50%) e a perceção do médico do sofrimento do doente (13%). Os dados quantitativos com maior impacto são os do ecocardiograma (6.5%) e o número de internamentos hospitalar (26,1%) por descompensação da IC, representando 10% dos Internistas. Dados como a idade dos doentes, a classificação da IC e a fração de ejeção são elementos que podem vir a ser considerados na referenciação de doentes para CPAL, sendo necessária a realização de mais investigação nesse sentido. Não houve diferenças significativas das respostas entre género e entre internos e especialistas, mas identificou-se que os MMI com formação em CPAL deram respostas mais concordantes com a literatura disponível. Conclusão A referenciação para seguimento por CPAL, ou a instituição de tratamentos paliativos em doentes com IC, parte do médico responsável pelo doente, nomeadamente os MMI que lidam em maior número com estes doentes. A falta de normas orientadoras clínicas específicas para esta matéria leva a uma abordagem desorganizada, impelindo cada internista a agir de acordo com a sua perceção do doente e segundo os seus próprios critérios, comprovando a importância dos dados qualitativos referidos no estudo. A formação em CPAL parece alertar os MMI para uma referenciação mais precoce dos doentes com IC para CPAL e na abordagem paliativa destes doentes na prática clínica diária. A ausência de investigação específica em CPAL em doentes com IC leva à falta de criação de normas orientadoras, o que dificulta e retarda o seu desenvolvimento e introdução, refletindo-se na consequente má gestão e orientação destes doentes.Introduction Heart Failure (HF) is one of the most common diseases of patients hospitalized in Internal Medicine departments. Its etiology is varied, with progressive aggravation over time, with periods of exacerbation, leading to a therapeutic increase for its stabilization. When these measures are not enough, the patient has uncontrolled symptoms, a heart transplant or Palliative Care (PALC) measures are necessary to solve the problem. Considering the criteria for heart transplant are very restrict, the majority of patients with terminal HF should receive PALC. However, there are no specific national or international criteria for referral of these patients to PALC, depending on the decision of the attending physician. Internal Medicine doctors (IMD) are the physicians who deal with most patients with HF and its decompensations, being the main responsible for the referral and administration of palliative measures. Objectives It is intended to evaluate between the quantitative (measurable) and the qualitative (clinical) criteria is the most important for the IMD for institution and referral patients with HF for CPAL, and to verify specifically which quantitative and qualitative elements have the most impact. As secondary objectives, we intend to evaluate the opinion according to the gender, age and professional experience of physicians, regarding patients with HF in PALC, as well as to report problems encountered in their daily practice. Methods This is a measurement system study, with the collection of opinions through a questionnaire created for the study, performed at 46 IMD (18 specialist and 28 residents) of the Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte. It has 33 questions, being 30 of multiple-choice questions for the evaluation of quantitative and qualitative criteria, evaluated by the number of discordant and concordant answers, and arranged by gender, status (resident-specialist doctors), and takes in consideration if the IMD have some specific training in Palliative Care, in order to evaluate if there are significant differences among physicians. The 3 open-ended questions are intended to gather physician’s opinion, compare data with the multiple choice responses and to identify problems and difficulties of the IMD in the practice of PALC in patients with HF. Results The population shows that the qualitative criteria have a greater impact for the referral and institution of PALC in HF patients, encompassing 90% of the responses, and the most important elements are the uncontrolled patient´s symptoms (56,5%), patient’s beliefs (50%) and the physician's perception of the patient's suffering (13%). The quantitative data with the greatest impact are the echocardiogram data (6.5%) and the number of hospital admissions (26,1%) due to decompensated HF, representing 10% of the IMD. Data such as the age of the patients, the classification of HF and the ejection fraction are elements that can be considered in the referral of patients to PALC, requiring further investigation. There were no significant differences in responses between gender and between residents and specialists doctors, but it was identified that the IMD with PALC training gave answers with greater accordance with the available literature. Conclusion Referral for follow-up by PALC, or the institution of palliative treatment in patients with HF, starts with the physician in charge of the patient, namely the IMD who deals more frequently with these patients. The lack of specific clinical guidelines leads to a disorganized approach, making each physician to act according to his / her own perception of the patient and according to his / her own criteria, proving the importance of the qualitative data mentioned in the study. Training in PALC seems to alert IMD to an earlier referral of patients with HF to CPAL and to the palliative approach of these patients in daily practice. The absence of specific investigation in PALC in patients with HF, leads to the lack of creation of guidelines which hinders its development and introduction, reflected in the mismanagement and orientation of these patients