Acidente vascular cerebral e doença falciforme em idade pediátrica

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2017O acidente vascular cerebral (AVC) é uma frequente causa de morbilidade e mortalidade em crianças e adolescentes com doença falciforme (DF). A incidência de AVC na DF é de aproximadamente 11% aos 18 anos de idade. Nas últimas duas décadas houve avanços significativos na compreensão da fisiopatologia, dos factores de risco e do papel das estratégias preventivas. Na DF, a anemia, leucocitose, reticulocitose, hipertensão arterial e história de síndrome torácico agudo e AVC silencioso são factores de risco estabelecidos para AVC. Os AVCs sintomáticos resultam tipicamente de macrovasculopatia, afectando a porção intracraniana das artérias carótidas internas e as porções proximais das artérias cerebrais médias e anteriores. A macrovasculopatia pode ser identificada através de velocidades de fluxo sanguíneo elevadas no doppler transcraniano. As células falciformes contribuem para a patogénese do AVC através de uma adesão aumentada ao endotélio vascular e hemólise, resultando na activação das células endoteliais, num estado de hipercoagulabilidade e na desregulação do tónus vascular. Outros mecanismos incluem anemia, aumento do fluxo sanguíneo cerebral, resposta inflamatória e diminuição da biodisponibilidade do óxido nítrico. A maioria dos eventos primários de AVC podem ser prevenidos por rastreio anual por doppler transcraniano, entre os 2 e 16 anos de idade, associado a um programa transfusional quando são detectadas velocidades de fluxo sanguíneo de risco. No entanto, as transfusões eritrocitárias crónicas estão associadas a complicações, como aloimunização, sobrecarga de ferro e risco infeccioso. Num certo grupo de pacientes com DF, sob um regime de transfusões eritrocitárias para prevenção primária de AVC, a hidroxicarbamida é uma alternativa viável às transfusões crónicas. Depois de um AVC, transfusões eritrocitárias crónicas são fortemente recomendadas de modo a prevenir a recorrência do AVC. Também abordamos o papel da hidroxicarbamida na prevenção secundária do AVC. O principal objectivo desta revisão é sumarizar o conhecimento actual acerca da epidemiologia, factores de risco, fisiopatologia, assim como, a evidência actual acerca da prevenção do AVC em crianças e adolescentes com DF.Stroke is a significant cause of morbidity and mortality in children and with sickle cell disease (SCD). The incidence of stroke in SCD is approximately 11% by 18 years of age. The recent two decades have witnessed tremendous advancements in understanding the pathophysiology of stroke, risk stratification of children and the role of timely preventative interventions. Anemia, leucocytosis, reticulocytes, hypertension, and history of acute chest syndrome and silent infarction are well-documented risk factors for stroke in SCA. Overt strokes are typically due to large-artery vasculopathy affecting the intracranial internal carotid arteries or proximal anterior or middle cerebral arteries. Macrovasculopathy is well detected by abnormally high velocities on transcranial doppler. The sickled red blood cell can contribute to the pathogenesis of stroke via abnormal adherence to the vascular endothelium and by hemolysis, which results in endothelial cell activation, a hypercoaguable state, and alterations in vasomotor tone. Other mechanisms include anemia, high resting cerebral blood flow, inflammatory response and decreased nitric oxide bioavailability. Most primary stroke events can be prevented by annual transcranial doppler screening, from 2 to 16 years of age, and providing chronic blood transfusion when this investigation shows elevated blood-flow velocities. However, chronic red cell transfusion programmes are associated with known secondary effects, including, erythrocyte alloimmunization, iron overload and infectious risks. For a subset of children with SCD on chronic transfusion for primary stroke prophylaxis, hydroxycarbamide is a viable alternative to indefinite transfusions. After a stroke, chronic blood transfusion is strongly recommended to prevent a recurrent stroke. We also discuss the role of hydroxycarbamide in secondary stroke prevention. The main goal of this review is to summarize our current understanding of the epidemiology, risk factors, pathophysiology as well the current evidence about stroke prevention in children with sickle cell disease