Prognostic relevance of exercise testing in hypertrophic cardiomyopathy

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2017Background: Resting echocardiography is fundamental in the diagnosis and monitoring of Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM), as well as in estimating its severity. Cardiopulmonary exercise testing (CPET) is indicated to complete the evaluation of HCM patients and stress echocardiography is often used to assess symptoms. However, current guidelines still do not incorporate any type of exercise testing for risk stratification in HCM, inclusively of sudden cardiac death. Objective: The aim of this work is to review the evidence on the relevance of exercise testing in determining the prognosis in HCM. Methods: A systematic review was conducted for eligible publications, between 2010 and 2016, that included evaluation of outcomes and prognosis. In these studies, patients underwent exercise echocardiography and/or cardiopulmonary exercise testing, performed according to predefined protocols. Diverse parameters were assessed in order to determine which were relevant for the prognosis. Analysed outcomes included death from any cause (including SCD and other causes of cardiovascular death), equivalents of sudden death, heart failure requiring hospitalization or progression to New York Heart Association classes III or IV, cardiac transplantation, sustained ventricular tachycardia, stroke, myocardial infarction and need of therapy to relieve left ventricular outflow tract obstruction. Results: 12 publications were included, corresponding to a total of 4655 patients. The mean follow-up period varied between about 1 and 8 years. “Classical” risk factors for sudden death were generally present in less than half of the patients and these were not always considered predictors of long-term outcomes. The main findings of this set of studies revealed that the major predictors of outcomes were abnormal heart rate recovery, atrial fibrillation during exercise, exercise wall motion abnormalities, lower peak VO2 and higher VE/VCO2. Conclusions: Although most studies concluded that exercise testing is a safe and useful tool to determine the prognosis in HCM, further investigation on this topic, regarding the question of whether it adds independent value to the current risk stratification strategies, is needed.Introdução: A Miocardiopatia Hipertrófica (MCH) é uma doença miocárdica, na grande maioria das vezes de causa genética, por mutações em genes que codificam proteínas sarcoméricas, com um padrão de hereditariedade autossómico dominante. É uma causa comum de morte súbita cardíaca (MSC), insuficiência cardíaca (IC) e arritmias, sobretudo fibrilhação auricular (FA). Embora os doentes possam permanecer assintomáticos ou com sintomas pouco significativos durante vários anos, muitas vezes também se apresentam com capacidade reduzida para o exercício, que pode dever-se a vários mecanismos, nomeadamente a obstrução do tracto de saída do ventrículo esquerdo (OTSVE), a isquémia do miocárdio e a disfunção sistólica e/ou diastólica do ventrículo esquerdo (VE). O diagnóstico é baseado em critérios estabelecidos, tais como os da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), tendo em conta sobretudo a espessura da parede ventricular esquerda (≥15 milímetros num ou mais segmentos, medidos por qualquer técnica de imagem, que não seja explicado por aumento da pós-carga). A ecocardiografia em repouso é fundamental no diagnóstico e monitorização da MCH, bem como na avaliação da severidade da doença e no prognóstico. A prova de esforço cardiorrespiratória está, neste momento, indicada para completar a avaliação dos doentes com MCH e a ecocardiografia de esforço é frequentemente utilizada com o objectivo de identificar e avaliar os sintomas. Contudo, as guidelines actuais não incorporam nenhum tipo de prova de esforço na estratificação de risco na MCH, nomeadamente de MSC. Objectivo: O objectivo deste trabalho é rever sistematicamente a evidência científica publicada sobre a relevância dos testes de esforço (tanto ecocardiográficos como da prova de esforço cardiorrespiratória), na determinação do prognóstico na MCH. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática com inclusão de publicações elegíveis, cujos critérios de inclusão foram: estudos prospectivos ou retrospectivos, realizados em humanos, com idade superior a 18 anos, publicados nos últimos 5 anos (entre 2010 e 2016), em língua inglesa, no qual fossem satisfeitos os critérios de diagnóstico da MCH e em que fossem realizados testes de esforço, com electrocardiograma (ECG) e/ou ecocardiograma e/ou prova de esforço cardiorrespiratória e que incluíssem outcomes e prognóstico. Nestes estudos, os doentes foram submetidos a uma avaliação clínica inicial, tendo em conta antecedentes pessoais, sintomas cardiovasculares, história familiar de MCH e/ou MSC em idade precoce, medicação habitual no momento do ensaio clínico, história de cirurgia cardíaca e/ou terapêutica médica para aliviar os sintomas de OTSVE, existência de uma janela acústica adequada para realizar ecocardiograma e a capacidade de realizar testes de esforço. A avaliação incluiu ainda, geralmente, a realização de ECG e ecocardiograma transtorácico em repouso (em modo M, bidimensional e estudo Doppler). Diversos parâmetros foram avaliados, de forma a determinar quais eram relevantes para o prognóstico: no caso do ecocardiograma, tanto em repouso como em esforço, a espessura máxima da parede ventricular esquerda, a fracção de ejecção do VE (FEVE), o gradiente de pressão máximo do tracto de saída do VE (TSVE), o movimento sistólico anterior da válvula mitral (SAM), a existência de regurgitação mitral, a sua gravidade e o seu aparecimento ou agravamento com o esforço, o diâmetro transversal da aurícula esquerda (AE), o volume indexado da AE e as alterações da contractilidade segmentar; no caso da prova de esforço cardiorrespiratória, o consumo de oxigénio no pico do esforço (VO2), a relação entre a ventilação por minuto e a produção de dióxido de carbono (VE/VCO2), a relação de trocas respiratórias no pico do esforço (rácio de trocas respiratórias), definido pelo rácio entre VCO2 e VO2 no pico do esforço e o limiar anaeróbio. Foram também avaliados, a intervalos regulares durante os testes de esforço, a frequência cardíaca e a pressão arterial. Os outcomes avaliados incluíram morte por qualquer causa (incluindo morte súbita, morte decorrente de IC progressiva ou outra), equivalentes de morte súbita (descarga apropriada de cardioversor desfibrilhador implantável – CDI – ou reanimação bem sucedida de paragem cardíaca), IC que requeresse internamento hospitalar ou progressão de classes I e II da New York Heart Association (NYHA) de IC para classes III e IV, transplante cardíaco, taquicardia ventricular mantida, acidente vascular cerebral (AVC), especialmente se no contexto de FA, enfarte do miocárdio (EM) e necessidade de terapêutica para aliviar a OTSVE. Resultados: Foram incluídas 12 publicações, correspondendo a um total de 4655 doentes. A ecocardiografia de esforço foi utilizada na maioria dos artigos seleccionados, sendo que em alguns foi associada prova cardiorrespiratória, e em dois foi apenas realizada esta última. O tempo médio de follow-up variou entre 1 e 8 anos. Os factores de risco “clássicos” para morte súbita (síncope, história familiar de MSC, taquicardia ventricular não mantida, pressão arterial (PA) com resposta anormal ao exercício e espessura da parede ventricular esquerda> 30mm) estavam presentes em menos de metade dos doentes e em dois estudos não foi comprovada associação a piores outcomes(1,2). Os principais resultados deste conjunto de estudos revelaram que os melhores preditores de outcomes foram a recuperação anormal da frequência cardíaca, FA durante o exercício, anomalias da contractilidade segmentar durante o esforço, decorrentes da ocorrência de isquémia miocárdica, o consumo máximo de oxigénio durante o exercício (VO2 no pico) (bem como a percentagem prevista de VO2 no pico) reduzido e VE/VCO2 elevado, sendo os dois últimos parâmetros relacionados com a intolerância ao esforço que, em dois dos artigos, só estavam associados a alguns dos outcomes, nomeadamente IC e transplante cardíaco, e não a MSC, provavelmente porque os mecanismos promotores de arritmia ventricular e disfunção da contractilidade são diferentes. O limiar anaeróbico reduzido não demonstrou ser tão bom preditor de outcomes como os outros dois parâmetros anteriormente referidos. A FEVE reduzida, que é um factor de risco de prognóstico cardiovascular global previamente identificado, é também relevante neste contexto. Relativamente a alguns dos parâmetros avaliados na ecocardiografia, tais como a OTSVE, os índices indirectos de disfunção diastólica (nomeadamente o diâmetro da AE) e a regurgitação mitral induzida pelo exercício, foram obtidos resultados contraditórios nos vários artigos, não permitindo concluir se estariam ou não associados a piores outcomes. Conclusões: Apesar de a maioria dos estudos ter concluído que as provas de esforço são uma ferramenta segura e útil na determinação do prognóstico da MCH, é necessária uma maior investigação relativamente ao valor adicional e eventual inclusão nas actuais estratégias de estratificação do risco