Rasmussen's encephalitis

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2016A encefalite de Rasmussen (ER) é uma doença cerebral rara crónica, caraterizada por lesão inflamatória unihemisférica e consequente atrofia ipsilateral, declínio progressivo das funções motora e cognitiva e epilepsia focal refratária. A epilepsia parcial continua (EPC) é caraterística da doença, ocorrendo em metade dos doentes. Apesar da patogénese incerta, estudos neuropatológicos e imunológicos apoiam a existência de uma encefalite desencadeada pela resposta de células T citotóxicas a um ou mais epítopos, com a contribuição adicional de um processo autoimune. Surge geralmente na infância, com idade média de apresentação aos 6 anos, podendo, contudo, surgir na idade adulta. As crises epiléticas estão frequentemente presentes na fase inicial da doença, mas não são contínuas e, nesta fase, não existe paresia. Ao longo da progressão da doença, as crises tornam-se contínuas, com hemiparesia ipsilateral associada. A progressão dos sintomas até à deterioração neurológica significativa ocorre em meses a poucos anos. O diagnóstico de ER baseia-se ainda em critérios eletrencefalográficos – atividade de base lenta com grafo-elementos epiléticos focais unihemisféricos – e em achados da ressonância magnética crânio-encefálica – atrofia cortical focal unihemisférica e pelo menos um dos seguintes: áreas corticais e/ou subcorticais hiperintensas em T2/FLAIR; hiperintensidade em T2/FLAIR ou atrofia da cabeça do núcleo caudado ipsilateral. Histopatologicamente existe uma encefalite mediada por células T com ativação das células da microglia, astrogliose reativa e perda neuronal. O tratamento é controverso. O racional da imunoterapia atualmente realizada reside no componente imunopatogénico da ER, devendo ser instituída numa fase precoce da doença. Porém, os resultados de diversos estudos foram pouco promissores, dado que os seus efeitos na gravidade das crises e na progressão da doença foram apenas parciais e transitórios, sem alterar a história natural da doença. A opção mais eficaz continua a ser a desconexão cirúrgica do hemisfério afetado, que oferece uma elevada probabilidade de supressão total das crises, à custa da perda irreversível das funções dependentes desse hemisfério. Enquanto para uns doentes a decisão terapêutica é evidente, para outros esta pode ser um dilema, particularmente naqueles com epilepsia grave mas funções neurológicas ainda preservadas, situação que dificulta a decisão de se ou quando deve ser realizada a cirurgia. Utilizando um caso clínico como exemplo, este trabalho pretende fazer uma revisão teórica acerca dos mecanismos fisiopatológicos, caraterísticas clinicas, eletrofisiológicas e neurorradiológicas, diagnóstico e tratamento, bem como evolução pós-cirúrgica de um doente com ER.Rasmussen encephalitis (RE) is a rare chronic brain disease, characterized by unihemispheric inflammatory brain damage leading to ipsilateral atrophy, progressive impairment of motor and cognitive functions and drug-resistant focal epilepsy. Epilepsia partialis continua (EPC) is a hallmark of the disease, occurring in half of the patients. Although the pathogenesis is still uncertain, neuropathological and immunological studies support that RE is probably driven by a cytotoxic T-cell response to one or more antigenic epitopes, with potential additional contribution of an autoimmune process. It usually presents in childhood, with an average age at disease manifestation of 6 years, although it can also be seen in adulthood. Despite being frequent in the first stages of the condition, seizures are not continuous and paresis is not present. Throughout evolution, seizures usually become continuous and ipsilateral hemiparesis occurs. The progression of the symptoms to significant neurological impairment usually occurs within months to a few years. The diagnosis of RE is also based on electroencephalographic features - unilateral slowing of basal activity with several epileptic foci in one hemisphere – and head magnetic resonance imaging (MRI) findings – unihemispheric focal cortical atrophy and at least one of the following: gray or white matter signal T2/FLAIR hyperintense signal; hyperintense signal or atrophy of the ipsilateral caudate head. Histopathologically, T-cell dominated encephalitis with activated microglial cells, reactive astrogliosis and neuronal loss were found. The treatment is controversial. The immune component found in RE pathogenesis provide a rationale for the use of immunomodulatory therapies, preferably applied in the early stages of the disease. However, reported experience of various immunomodulatory treatments has been disappointing and effects on seizure severity and disease progression have been partial and transient at best, without changing the eventual outcome. Surgical disconnection of the affected hemisphere remains the most effective option, offering a very high chance of seizure freedom, however at the expense of irreversible loss of functions located in the affected hemisphere. Whereas for many patients unequivocal treatment proposals can be readily made, a dilemma may emerge in those with severe epilepsy but still preserved hemispheric function, in which decision of whether or when surgery should be undertaken is challenging. Using a case report as an exemple, this work makes a literature review on the pathophysiological mechanisms, clinical, eletrofisiologic and neuroradiological features, diagnosis and treatment, as well as the post-operative evolution of a patients with RE