Contributo da inflamação e de factores de risco cardiovascular tradicionais para o desenvolvimento de aterosclerose subclínica : estudo comparativo de duas doenças reumáticas inflamatórias sistémicas

Tese de doutoramento, Medicina (Reumatologia), Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2012A artrite reumatóide (AR) e o lúpus eritematoso sistémico (LES) são doenças inflamatórias crónicas que afectam predominantemente mulheres em idade jovem. Na AR e no LES a aterosclerose subclínica e os eventos cardiovasculares (CV) são mais frequentes e ocorrem em idades mais precoces do que na restante população. Comparativamente à população geral estima-se que o risco de eventos CV seja 2 a 3 vezes mais elevado nos doentes com AR e 2 a> 10 vezes superior nos doentes com LES, sendo o risco relativo de eventos coronários particularmente alto (RR 52.43; IC 95% 21.6- 98.5) entre as mulheres lúpicas com idades compreendidas entre os 35 e os 44 anos. O aumento do risco CV na AR e no LES não é totalmente explicado pela presença de factores de risco (FR) clássicos e os scores de risco não captam este acréscimo. Os eventos CV constituem a principal causa de morte em ambas as doenças, sendo responsáveis por cerca de metade dos óbitos na AR. Já no lúpus a mortalidade segue um padrão bi-modal, existindo um pico inicial devido à actividade da doença e a complicações infecciosas e um pico mais tardio atribuído a doença vascular aterosclerótica. Acresce que a prevalência de eventos CV na AR e no LES tem-se mantido inalterada ao longo das últimas décadas, contrariando a tendência decrescente que se observou na restante população dos países ocidentais e contribuindo de forma significativa para a redução da esperança média de vida nestas duas patologias. A aterosclerose é reconhecida como uma doença multifactorial, para a qual contribuem determinantes genéticas, FR CV tradicionais e mediadores da inflamação, mas a interacção e o contributo relativo dos vários intervenientes não está totalmente esclarecido. 2 O objectivo desta dissertação de doutoramento é compreender a relação entre inflamação e aterosclerose subclinica usando como modelos a AR e o LES, duas doenças inflamatórias sistémicas com risco cardiovascular aumentado, embora distinto. Com esse objectivo estudámos uma coorte de 300 mulheres (100 com diagnostico de AR, 100 com diagnóstico de LES e 100 controlos sem doença inflamatória crónica) sem doença CV clinicamente evidente. O primeiro trabalho visou a prevalência de factores de risco CV. Os FR CV modificáveis são muito frequentes, estão presentes em cerca de 80% das mulheres com AR ou com LES, embora existam algumas diferenças entre estas duas entidades: a hipertensão arterial é mais comum nas mulheres jovens (18-39 anos) com LES (34.3%) do que nas mulheres com AR da mesma faixa etária (11%; p=0.04); as alterações lipídicas que se traduzem num maior índice aterogénico do plasma associam-se de forma significativa ao LES (OR=3.92, IC 95% 1.24 a 12.48, p=0.02) enquanto nas mulheres com AR prevalece a insulino-resistência (OR=3.33, IC 95% 1.75-6.36, p= A, promotor do gene da IL-6 na posição -174 G>C e gene da linfotoxina-α na posição 252 A>G), serem mais prevalentes na AR e no LES do que entre os controlos. Os resultados preliminares sugeriram uma associação entre o polimorfismo LTA 252 A>G e a susceptibilidade para AR, que foi confirmada numa amostra maior, constituída por 657 indivíduos caucasianos. O alelo A associa-se a um risco aumentado de AR (OR 1.325, IC 95% 1.04-1.67; p=0.01) e o genótipo AA a dislipidémia (OR 18.3, IC 95% 2.91-94.8; p=0.002). Tendo em consideração que a LTA participa em diversos processos para além da inflamação, incluindo a homeostase dos lípidos e a formação das placas ateroscleróticas, estes resultados levantam 3 a hipótese de que o polimorfismo da LTA 252 A>G contribui para o risco de desenvolver AR, assim como para as alteração do perfil lipídico encontradas nestes doentes. Posteriormente avaliámos a relação entre parâmetros hemorreológicos e aterosclerose subclínica detectada por ecodoppler carotídeo. Confirmámos a existência de diversas perturbações hemorreológicas que podem contribuir para aterotrombose. A viscosidade sanguínea, a agregação e a deformabilidade eritrocitárias correlacionam-se com a presença de factores de risco CV, com marcadores de inflamação e são também afectadas pela actividade global da doença reumática. Comparativamente à AR, as mulheres com lúpus têm um perfil hemorreológico menos favorável caracterizado por viscosidade sanguínea mais elevada e concentrações plasmáticas mais altas de fibrinogénio. Demonstrámos que a viscosidade sanguínea (OR 3.98; IC95% 1.23 a 12.83) e o NO eritrocitário (OR 0.16; IC95% 0.05 a 0.52) se associam de forma independente com a espessura aumentada da íntima-média carotídea. Por último estudámos as alterações vasculares precoces através do doseamento de biomarcadores de activação/lesão do endotélio e da avaliação da função endotelial por tonometria arterial periférica. A actividade inflamatória mostrou ser determinante para os níveis aumentados de biomarcadores vasculares e para a disfunção endotelial medida pela hiperémia reactiva. Níveis elevados de fibrinogénio e de MIF associam-se de forma independente à disfunção endotelial. Também aqui encontrámos um perfil distinto de alterações entre as duas doenças. As mulheres com LES têm valores mais altos de sICAM e trombomodulina, maior rigidez da parede arterial e uma tendência para menor hiperémia reactiva. Os resultados obtidos permitem afirmar que um conjunto de parâmetros contribui para a aterosclerose subclínica nas doenças reumáticas sistémicas e revelam a complexa inter-relação entre a inflamação e o risco CV. Apesar das semelhanças existentes entre o LES e a AR, documentámos diferenças entre as duas patologias no perfil de FR CV, nos mediadores da inflamação, nas alterações hemorreológicas, nos biomarcadores de activação endotelial, 4 na rigidez da parede vascular e, em menor grau, na resposta vasodilatadora à isquémia. No seu conjunto as alterações vasculares são mais pronunciadas nos doentes com lúpus, o que está em linha com o maior risco vascular associado a esta doença. A disfunção endotelial, assim como as alterações hemorreológicas são mais evidentes na doença activa do que na doença em remissão, pelo que é expectável que mantendo um controlo estrito da actividade inflamatória seja possível reduzir o seu impacto negativo nos vasos. Por fim, mas não menos importante é a necessidade de controlo dos FR CV tradicionais nos doentes com doenças reumáticas, uma área onde existem grandes lacunas. A identificação de diferenças entre o LES e a AR pode ajudar a uma intervenção mais dirigida e instituição de medidas preventivas conducentes à redução da morbilidade e mortalidade CV.The aim of the present dissertation thesis was to understand the relationship between inflammation and atherosclerosis, using as models systemic lupus erythematosus (SLE) and rheumatoid arthritis (RA), two systemic inflammatory diseases associated with increased cardiovascular (CV) risk. In the first part of this thesis we studied the prevalence of CV risk factors in women with SLE and in those with RA free of CV events. We observed that both hypertension and a disturbed lipid profile, translating in a higher atherogenic index of plasma, are more frequent in SLE, while in RA patients excess of fat mass, central obesity and insulin resistance prevail. Inflammatory activity per se was an independent contributor to the body composition changes. Using the same sample, we studied the polymorphisms of the TNF gene promoter at position -308, of the IL-6 gene promoter at position -174 and of the limphotoxin-α gene at position 252. Preliminary results suggested an association between the 252 A>G LTA polymorphism and susceptibility to RA, which was confirmed on a larger sample of 657 Caucasian subjects. The A allele was associated with a higher risk of RA and the AA genotype with dyslipidemia. Later, we evaluated the relationship between haemorrheological parameters and subclinical atherosclerosis as detected by carotid ecodoppler. We confirmed the presence of several haemorrheological disturbances which could contribute to atherothrombosis. Blood viscosity and erythrocyte aggregation and deformability correlated with the presence of CV risk factors and with inflammation markers. 2 Up to 300 words in accordance with the 41st article of the DR nº209, II series, 30th October 2006 xxiv We showed that blood viscosity and erythrocitary NO are independently associated with carotid intima-media thickness. Lastly, we found that SLE and RA show distinct patterns of early vascular changes. Inflammatory activity was central to the increased endothelial activation biomarkers and to endothelial dysfunction as measured by reactive hyperemia. The results we obtained allow us to state that a set of parameters contribute to subclinical atherosclerosis in systemic rheumatic diseases, and they unveil the complex interaction between inflammation and CV risk. The identification of differences between SLE and RA is crucial to the implemenntation of measures leading to a reduction in CV morbidity and mortality.Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT, projeto PIC/IC/82920/2007