Melanoma maligno-variedade desmoplásica : características histológicas e imuno-histoquímicas com valor diagnóstico e prognóstico

Tese de doutoramento, Medicina (Dermatologia e Venereologia), Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2010O presente trabalho divide-se em duas grandes áreas: na primeira revêem-se aspectos biológicos e patológicos do melanócito e nevo pigmentado (capítulo 2), do melanoma maligno (MM) cutâneo (capitulo 3) e do melanoma maligno desmoplásico (MMD) (capitulo 4); na segunda relata-se a contribuição pessoal para o conhecimento do MMD – descrição do estudo – material, métodos e resultados (capitulo 5), discussão (capitulo 6) e conclusões (capitulo 7). O primeiro capítulo é uma breve introdução sobre a importância do diagnóstico correcto das lesões melanocíticas. O segundo capítulo é dedicado ao melanócito: origem embriológica, localização e morfologia. Discute-se a patogénese dos nevos melanocíticos e a transformação maligna de melanócitos incluindo algumas das aberrações moleculares que podem ocorrer. No terceiro capítulo dedicado ao MM cutâneo em geral expõem-se os critérios clínicos e histológicos que permitem o diagnóstico e classificação nos seus 4 tipos principais: MM de crescimento superficial, MM sobre lêntigo maligno, MM nodular e MM acrolentiginoso. Revê-se a incidência, prevalência e mortalidade do MM em geral. Procede-se à caracterização de alguns marcadores usados no estudo de tumores agrupados em 3 grandes grupos: de diferenciação melanocítica, de progressão e sinalização tumoral e de marcação de células do estroma. Para cada marcador é registado o compartimento celular de marcação (nuclear, citoplásmica e/ou de membrana), quais as células que o podem expressar, assim como os tumores que podem marcar. Nos marcadores de progressão e sinalização tumoral é explicado o papel desempenhado por cada proteína e a fase celular em que intervém. Prossegue-se com a enumeração dos factores clínicos, histológicos e imuno-histoquímicos com valor prognóstico, explicação sumária da classificação TNM e dos grupos de estadiamento do MM cutâneo. No quarto capítulo efectua-se uma revisão bibliográfica de MMD. A primeira descrição remonta a 1971 por Conley e col. e o conceito de MM neurotrópico de Reed e Leonard foi publicado em 1979. São revistos os seus critérios de diagnóstico: clínicos, histológicos e imunohistoquímicos. Aborda-se a variação dos conceitos de prognóstico do MMD em comparação com o MM cutâneo em geral, ao longo do tempo, tendo o MMD sido associado sucessivamente a um pior prognóstico nos anos 80, a um melhor prognóstico nos anos 90 e actualmente a um prognóstico igual aos outros tipos de MM de acordo com a sua espessura. Busam e col. em 2004 e Hawkins e col. em 2005 chamam a atenção para a heterogeneidade fenotípica do MMD realçando a necessidade da separação em dois grandes grupos de acordo com a área que o componente desmoplásico ocupa no total do tumor: superior a 80 ou 90% denominado MMD “puro” ou quando apenas existem focos de desmoplasia num MM “convencional” deverão ser chamados de “misto” ou “combinado”. Destaca-se a maior tendência do MMD para a recidiva local, principalmente quando a margem livre de tumor da excisão cirúrgica é inferior a 1 cm que pode ser explicada pela sua localização frequente na face. Discute-se a utilidade da realização de biópsia de gânglio sentinela, por rotina, como procedimento diagnóstico e de estadiamento prognóstico quando é sabido que a metastização ganglionar é muito rara neste tipo de MM. A metastização sistémica ocorre com maior frequência para o pulmão. No capítulo 5 relata-se o estudo de 113 casos de doentes com MMD provenientes do arquivo do Laboratório Dermatopathologie Friedrichshafen, Bodensee (Professor Doutor Heinz Kutzner e Doutor Arno Rütten), na Alemanha, tendo tido como objectivos a análise das características clínicas e histopatológicas da totalidade dos casos, da utilidade das técnicas imuno-histoquímicas no seu diagnóstico e registo da pesquisa da mutação V600E no gene BRAF efectuada por PCR, complementadas por uma análise estatística exploratória dos resultados. Por compilação da informação clínica dos doentes, contida nas requisições que acompanhavam as amostras de pele procedeu-se ao registo de 4 variáveis clínicas: sexo, idade, localização e hipótese diagnóstica. Com recurso ao contacto do médico assistente complementado com os dados recolhidos no registo oncológico alemão (Professor Doutor Claus Garbe) foi possível saber a evolução clínica de 55 dos doentes. Procedeu-se à observação das lâminas dos 113 casos coradas por H&E com registo e análise de 20 variáveis histológicas: grau de desmoplasia, componente intraepitelial, envolvimento folicular, elastose solar, ulceração, nível de Breslow (espessura em mm), grau de Clark, invasão neural, invasão vascular, padrão celular (forma dos melanócitos e dos seus núcleos), índice mitótico, pigmento melânico, agregados linfóides, infiltrado inflamatório, regressão (definida como fibrose da derme papilar, ectasia capilar, infiltrado inflamatório linfocitário e atrofia da epiderme), variação de espessura da epiderme, faixa de Grenz, nevo associado, mucina e metaplasia cartilagínea ou óssea. Realizou-se estudo-piloto de imunomarcação em 15 casos com 25 anticorpos de diferenciação melanocítica (S-100, HMB-45, Melan-A, Tirosinase, MITF, CD117 e P75), de estudo da progressão e sinalização tumoral (Ki-67, MPM-2, Ciclina D1, CDK2, CDK4, RB, P16, P19, P21, P27 e PTEN) e de estudo de células do estroma (N-caderina, Fascina, CD13, Actina do músculo liso 1A4, CD34, GLUT-1 e Claudina). A pesquisa da mutação BRAF por PCR foi negativa para os 15 casos testados. Procedeu-se à descrição dos métodos estatísticos utilizados. No capítulo 6 discutem-se os resultados obtidos. Analisaram-se as possíveis causas de erro diagnóstico tanto do ponto de vista clínico como histológico, com especial ênfase nos aspectos de diagnóstico diferencial com outras neoplasias de células fusiformes e discutiu-se a origem e aspectos de benignidade/malignidade do componente desmoplásico. No capítulo 7 registámos as conclusões do estudo sendo de destacar que o MMD ocorre geralmente na cabeça e pescoço (75%) de doentes com idade superior a 60 anos (88%), sem predilecção por sexo (48♂ / 52♀). Só em 1/3 dos casos a hipótese clínica de MM foi colocada e em outro 1/3 o diagnóstico clínico foi de lesão cutânea benigna. Dos 55 doentes cuja evolução clínica foi conhecida observou-se recidiva local em 4%, invasão ganglionar em 2% e metastização à distância em 9%, pertencendo 4 dos 5 doentes ao grupo dos MMD “mistos”. Na histologia, a maioria dos tumores era mal delimitado, envolvia toda a espessura da derme (96% dos casos eram nível de Clark IV/V) e 57% tinham uma espessura superior a 4mm no momento do diagnóstico. A dificuldade no diagnóstico pode ser explicada em parte pelo baixo índice mitótico das células tumorais (72% dos casos com um número de mitoses inferior a 1 por 10 campos de grande ampliação), pela ausência de pigmento melânico em 71% dos casos e pela ausência de componente melanocítico intraepidérmico atípico em 19% dos casos. Presença de agregados linfóides em redor ou dentro do tumor foi registado em 37% dos casos nomeadamente nos MMD “puros” (53%). Observou-se uma correlação directa entre a presença de neurotropismo (35% dos MMD) e a maior espessura tumoral (p < 0,05). O estudo imuno-histoquímico demonstrou o interesse da utilização de painel de marcadores de diferenciação melanocítica pois além da positividade para proteína S100 usada por nós como critério diagnóstico, os anticorpos HMB-45, Melan-A, MITF e tirosinase só foram focalmente positivos no componente melanocítico superficial, quando estes tinham uma morfologia epitelióide. De grande utilidade não só no diagnóstico como na avaliação das margens livres de tumor foi o marcador P75 que é fortemente positivo na quase totalidade dos casos. O baixo índice mitótico celular foi confirmado pelo marcador MPM-2. Dos marcadores de proliferação tumoral testados confirmou-se uma elevação de Ciclina D1 e de CDK2 na maioria dos casos, apesar de CDK4 ser quase sempre negativa. Os inibidores de CDK foram negativos em cerca de metade dos P16 testados e na totalidade dos P19. Não foi possível demonstrar a presença da proteína oncossupressora PTEN em 8 dos 15 casos testados. O gene do Retinoblastoma foi detectado em 11 dos 15 casos estudados. Os marcadores de células do estroma habitualmente associados a um pior prognóstico como a N-caderina e a Fascina foram positivos em 11/15 e em 4/14 casos testados, respectivamente. Este conjunto de dados levam-nos a sugerir que o tumor resulte essencialmente da inibição da apoptose das células tumorais, representada pela ausência de PTEN e de P19 e não só pela via proliferativa do MAPK, expresso pelo escasso número de mitoses. Especulamos assim, ter o dano actínico crónico papel importante na génese deste tumor. O tempo de seguimento dos doentes investigados não foi suficiente para obter conclusões sobre o valor prognóstico dos marcadores. No caso dos MMD ainda não existem sínteses meta-analíticas, uma vez que os estudos publicados não contêm suficiente informação quantitativa para se fazerem estudos metaanalíticos credíveis, mesmo recorrendo à meta-análise cumulativa.Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologi