Efficacy of an acceptance-based group behavioral therapy for generalized anxiety disorder: a randomized clinical trial

O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) apresenta a pior resposta à psicoterapia dentre os transtornos de ansiedade. As Terapias comportamentais baseadas em aceitação (TCBA) visam a promoção de Flexibilidade Psicológica/Aceitação, processo envolvido em diferentes transtornos, incluindo o TAG. Além das práticas de atenção plena, técnicas de exposição podem aumentar a FP. OBJETIVOS: Avaliar a eficácia de um protocolo de TCBA incluindo práticas de atenção plena e exposição, comparado com terapia de apoio não diretiva (TAND), ambas em grupo. Foi avaliado também relações entre as variáveis de processo (FP, e da atenção plena) e os sintomas do TAG. MÉTODO: Noventa e dois indivíduos com diagnóstico principal de TAG foram aleatorizados para receber 10 sessões de TCBA ou TAND. Além das medidas de desfecho clínico primário (i.e., Escala de ansiedade de Hamilton HAM-A; as subescacalas de estresse e ansiedade da Escala de depressão, ansiedade e estresse DASS-21; e o Questionário de preocupação de Penn-State PSWQ), foram utilizadas medidas secundárias de desfecho (i.e., subescala de depressão da DASS-21; e a Escala de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde - WHOQOL) e medidas de processo (i.e., o Questionário de aceitação e ação AAQ-II; e o Questionário de cinco facetas de mindfulness - FFMQ). RESULTADOS: Os dois grupos apresentaram melhoras clínicas com tamanhos de efeitos grandes (TCBA) e entre médio e grande (TAND) nas medidas primárias de eficácia. Entretanto, o grupo TCBA apresentou uma melhora significativamente maior que o TAND em três das quatro medidas de desfecho clínico primário, baseado no efeito Tratamento X Tempo (DASS-estresse, p = 0,04; PSWQ, p = 0,007; HAM-A, p = 0,02). Nas análises utilizando resposta clínica como critério, a superioridade da TCBA atingiu significância estatística apenas no seguimento (p = 0,04). Na avaliação pós-tratamento 61,9% dos participantes no grupo TCBA e 39,1% no grupo de TAND apresentaram melhora clínica confiável. A TCBA não foi superior à TAND na escala DASS-ansiedade ou em qualquer medida clínica secundária, a não ser no domínio físico da WHOQOL. Identificou-se correlações significativas entre as variáveis de processo e de sintomas, e aumento significativamente maior no valor total da FFMQ para o grupo TCBA (p = 0,04), bem como tendências na mesma direção na faceta não-reatividade (p = 0,058) e na AAQ-II (p = 0,07); e os respondedores dos dois grupos apresentaram melhoras superiores às dos não-respondedores nessas mesmas medidas, respectivamente (p = 0,04; 0,02; 0,009). DISCUSSÃO: A TCBA foi superior à TAND e pode ser considerada eficaz no tratamento do TAG. A FP, e algumas facetas da atenção plena, estão correlacionadas com os sintomas e com a melhora clínica promovida por ambas as terapias; e a TCBA produziu efeitos mais robustos nesses processos. Os resultados clínicos da TCBA foram similares aos reportados por outros protocolos psicoterapêuticos eficazes no tratamento do TAG. Novos estudos poderão verificar a influência da inclusão da técnica de exposição na resposta clínica e na aderência ao tratamento, bem como investigar moderadores e mediadores de eficáciaGeneralized anxiety disorder (GAD) shows the weakest treatment response among anxiety disorders. Acceptance-based behavioral therapies (ABBT) aim to promote psychological happiness/acceptance, a process involved in different disorders, including GAD. In addition to mindfulness practices, exposure techniques can improve Psychological Flexibility (PF). OBJECTIVES: To assess the effectiveness of an ABBT protocol including mindfulness and exposure practices in comparison with non-directive supportive therapy (NDST), both in groups. We also assessed the relationships between process variables (PF and mindfulness) and GAD symptoms. METHOD: Ninety-two individuals primarily diagnosed with GAD were randomized to receive 10 sessions of either ABBT or NDST. In addition to primary clinical outcome measures (i.e., the Hamilton Anxiety Scale - HAM-A; the stress and anxiety subscales of the Depression, Anxiety and Stress Scale - DASS-21; and the Penn-State Worry Questionnaire - PSWQ), we used secondary outcome measures (i.e., the DASS-21 depression subscale; and the World Health Organization Quality of Life Scale - WHOQOL) and process measures (i.e., the Acceptance and Action Questionnaire - AAQ- II, and the Five Facet Mindfulness Questionnaire - FFMQ). RESULTS: Both groups showed clinical improvement with large effect sizes (ABBT) and medium to large effect sizes (NDST) on primary efficacy measures. However, the ABBT group showed significantly greater improvement than the NDST group in three of the four primary clinical outcome measures, based on the Treatment X Time effect (DASS-stress, p = 0.04; PSWQ, p = 0.007; HAM-A, p = 0.02). In the analyses we used clinical response as a criterion, the superiority of ABBT reached statistical significance only at follow-up (p = 0.04). At posttreatment assessment, 61.9% of participants in the ABBT group and 39.1% in the NDST group showed reliable clinical improvement. ABBT was not superior to NDST on the DASS-anxiety scale or any secondary clinical measure, except in the WHOQOL physical domain. We identified significant correlations between process and symptom variables, and a significantly greater increase in the total FFMQ score for the ABBT group (p = 0.04), along with trends in the same direction in the \'non-reactivity\' facet (p = 0.058) and AAQ-II (p = 0.07); moreover, responders from both groups showed better improvements than non-responders in these same measures, respectively (p = 0.04; 0.02; 0.009). DISCUSSION: ABBT was superior to NDST and can be considered effective in the treatment of GAD. PF, and some facets of mindfulness, correlates with symptoms and clinical improvement promoted by both therapies; and ABBT produced more robust effects on these processes. The clinical results of ABBT were similar to those reported by other effective psychotherapeutic protocols in the treatment of GAD. Further studies may verify the influence of including the exposure technique on clinical response and treatment adherence, as well as investigate moderators and mediators of efficac