Alexithymia, emotional processing and psychotherapy : a mixed methods research

Tese de doutoramento, Psicologia (Psicologia Clínica), Universidade de Lisboa, Faculdade de Psicologia, 2014The purpose of this dissertation was to study alexithymia in its relation to emotional processing and impact on psychotherapy. Three studies were conducted. The first study found that the association between alexithymia and symptoms severity is not only mediated by emotion regulation, but also by emotional awareness and differentiation. The model was verified in both clinical and non-clinical samples. In the second study, a mixed methods longitudinal design was conducted to better understand how emotional processing evolves and the change process in 12 patients in psychotherapy. Generally, alexithymic patients were able to accomplish change in psychotherapy although they had tendency to express emotions focused on physical complaints, describing changes in a more rational way and presenting vaguer descriptions of their problems than non-alexithymic patients. Alexithymic patients that changed in alexithymia also changed in at least one of the mediation variables of our model – lack of emotional awareness, emotional differentiation or emotion regulation. Changes were associated with giving meaning to emotional experience, linking emotions to events or gaining access to new perspectives. In the third study, four of the 12 cases – alexithymic and non-alexithymic with good and bad outcomes – were studied regarding evolution of therapeutic alliance and psychotherapeutic goals regarding the Paradigmatic Complementarity model. Both alexithymic cases and the bad outcome non-alexithymic showed difficulties in the therapeutic alliance, especially from the therapist’s perspective. Concerning interventions, alexithymic and bad outcome cases showed some similarities, with the therapists implementing several different phase goals in the same session which may be interpreted has being more misplaced. Similarities and differences between cases were highlighted. In our cases, emotional impairments such as being more overwhelmed, or avoiding experiencing, and not specifically alexithymia, may contribute to a poorer therapeutic alliance, impacting the outcome. Implications of the results for clinical practice and directions for future investigations are discussed.O objetivo desta dissertação foi o estudo do constructo alexitimia para melhor compreender a sua associação com o processamento emocional e o seu impacto no processo terapêutico. O constructo alexitimia é caracterizado por uma dificuldade em identificar e comunicar sentimentos e um estilo de pensamento orientado para o exterior. Tem sido associado a várias perturbações, desde depressão a esquizofrenia e ainda perturbações de personalidade. Pacientes com alexitimia são descritos como difíceis e como obtendo piores resultados em psicoterapia. Estas dificuldades parecem estar associadas a dificuldades ao nível do processamento emocional e também a piores relações terapêuticas. Embora existam inúmeras investigações sobre o constructo, há ainda alguma indefinição acerca da sua influência específica no processamento emocional e só recentemente começou a ser dada atenção à sua investigação no contexto psicoterapêutico. Assim, três estudos foram desenvolvidos para, por um lado, melhor compreender o impacto da alexitimia no processamento emocional e por outro, melhor compreender o seu impacto no processo psicoterapêutico. A alexitimia tem sido associada a dificuldades no processo de regulação emocional, contudo o próprio constructo de regulação emocional é complexo envolvendo diferentes facetas do processamento emocional. Para melhor compreender esta associação, um modelo de mediação foi testado através de análise de equações estruturais. Assim, falta de consciência emocional, diferenciação emocional e acesso limitado a estratégias de regulação emocionais foram testadas como variáveis mediadoras da relação entre alexitimia e severidade de sintomas em duas amostras, clínica (N=121) e não clínica (N=188). O modelo apresentou um bom ajustamento para ambas. Efeitos de mediação foram observados em ambas as amostras, sendo maiores na amostra clínica. Os diferentes factores do constructo alexitimia (dificuldade em identificar sentimentos, dificuldade em comunicar sentimentos e pensamento orientado para o exterior) mostraram ter um impacto diferencial nos diferentes processos emocionais, tendo também um impacto directo na severidade de sintomas e no acesso limitado a estratégias de regulação emocional. A dificuldade em identificar sentimentos e o acesso limitado a estratégias de regulação emocional são mediadas pela falta de consciência emocional e pela diferenciação emocional, mas um efeito directo foi também observado entre essas variáveis. Pensamento orientado para o exterior e diferenciação emocional são também mediados pela falta de consciência emocional. Não se observou qualquer efeito para o factor dificuldade em descrever sentimentos, resultado que poderá ser melhor explicado devido à sua natureza relacional. Uma vez que o modelo apresentado é mais focado em variáveis de processamento emocional interno, estando a natureza de descrever e comunicar sentimentos mais associada com a expressão externa e comunicação verbal de emoções. A expressão emocional, embora relevante, não foi incluída no modelo testado. Um maior número de efeitos de mediação na amostra clinica pode indicar um maior nível de dependência entre processos quando em sofrimento emocional. As semelhanças entre amostras parecem sugerir que o processamento emocional pode ser melhor compreendido como estando num contínuo. Na continuação da testagem desta hipótese de mediação observámos a evolução dessas variáveis no contexto psicoterapêutico. 12 Casos clínicos com diferentes níveis de alexitimia e severidade de sintomas foram estudados nas dimensões: falta de consciência emocional, diferenciação emocional e acesso limitado a estratégias de regulação emocional. Assim, esperar-se-ia que quando se observassem alterações nos níveis de alexitimia e de severidade de sintomas se observassem igualmente alterações em pelo menos uma das variáveis mediadoras. Num estudo longitudinal com recurso a técnicas quantitativas (questionários) e qualitativas (entrevistas) foram recolhidos dados da perspetiva de ambos os intervenientes no processo terapêutico – cliente e terapeuta. Neste estudo, pacientes alexitímicos demonstraram conseguir alcançar mudança em psicoterapia. Em pacientes alexitímicos quando se observou uma redução no grau de alexitimia também se observou uma redução na severidade dos sintomas, e em pelo menos uma das variáveis de mediação. Não foram observadas mudanças significativas nesses processos emocionais em pacientes não alexitímicos. Estes resultados parecem apresentar suporte para o modelo de mediação proposto, embora alguns dados contraditórios sejam também explorados. Relativamente ao processo de mudança, pacientes alexitímicos apresentaram uma tendência para se referir a emoções focando em queixas físicas ou sintomas, apresentar descrições mais vagas dos seus problemas e descrever as mudanças mais focados em aspectos cognitivos. As mudanças parecem ter sido alcançadas principalmente por intervenções cognitivas, apesar de dentro destas intervenções haver uma tentativa de dar significado à experiência, associar emoções a eventos/necessidades e aumentar a consciência dos padrões relacionais, que parece ser relevante e ter impacto em alguns pacientes com níveis elevados de alexitimia. Dado que pacientes com características alexitímicas são referidos como tendo piores resultados terapêuticos, quer pelas dificuldades em expressar emoções e se envolverem em tarefas emocionais, quer pelas piores alianças terapêuticas, no terceiro e último estudo comparámos quatro dos 12 casos: com e sem alexitimia com bom e mau resultado. Um design de múltiplos estudos de caso foi usado para comparar os casos relativamente à evolução da relação terapêutica e dos objectivos terapêuticos implementados. Também aqui foram consideradas as perspetivas do paciente e do terapeuta. Esta investigação não foi guiada por um modelo terapêutico específico sendo as análises orientadas por um modelo integrativo – o modelo de complementaridade paradigmática. Nos casos apresentados, ambos os pacientes alexitímicos e o não alexitímico com mau resultado mostraram dificuldades na aliança terapêutica, especialmente da perspectiva do terapeuta. Relativamente aos objectivos terapêuticos, no caso alexitímico com mau resultado o terapeuta parece estar preso em fases iniciais. No caso alexitímico com bom resultado e no caso não alexitímico com mau resultado, os terapeutas parecem implementar vários objetivos estratégicos de diferentes fases na mesma sessão, o que pode ser interpretado como estando mais dispersos. Semelhanças e diferenças são apresentadas. Nos casos discutidos, diferentes dificuldades ao nível do processamento emocional, e não apenas as relacionadas com a alexitimia, parecem contribuir para dificuldades na aliança terapêutica, tendo impacto no resultado terapêutico. Por fim, são integrados os resultados dos três estudos e discutidas as implicações para a prática clínica e ainda indicações para futuras investigações.Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT