En kvalitativ studie av forholdet mellom opplæring og krav til handlingskompetanse ved akutte tilstander i skandinavisk fødselsomsorg

Fødselshjelpere møter forventninger fra vordende foreldre og deres familier, myndighetskrav om faglig forsvarlig tjeneste og pasientsikkerhet, arbeidsgivers krav til faglig dyktighet og i tillegg egen mestringsforventning. I akutte situasjoner utfordres fødselshjelpere på ivaretakelsen av brukernes involvering i en situasjon med fare for mors og/eller barnets liv og helse, samtidig som de i tverrfaglige team skal kunne vise ulike former for handlingskompetanse. Hensikten med studien var å besvare hvorfor handlingskompetanse er et godt mål på resultatet av opplæringen ved akutte tilstander. I oppgaven ble handlingskompetanse definert som en kombinasjon av fagkompetanse, ledelseskompetanse, lærings- og metodekompetanse og sosial kompetanse. Konteksten tok blant annet utgangspunkt i de spesifikke kravene som myndighetene stiller til jordmødre og leger tilknyttet norske fødeinstitusjoner, som obligatorisk praktisk trening og teoretisk gjennomgang av akutte situasjoner minimum to ganger per år. Tall fra Norsk Pasientskadeerstatning tilsa at kun 3 % av alle erstatningssøksmål gjaldt fødselshjelp. Likevel utgjorde erstatningsutbetalingene i forbindelse med fødselshjelp nesten 20 % av det totale beløpet. I konteksten beskrev jeg fire akutte tilstander som postpartumblødning, skulderdystoci, eklampsi og nyfødtresuscitering, og i hvilken grad disse tilstandene krever ulik tilnærming i klinisk arbeid og i opplæringsøyemed. Jeg knyttet også aspekter som brukerperspektiv og pasientsikkerhet opp mot de utfordringene de fire tilstandene representerer. Resultatet av litteratursøket ble presentert som tidligere forskning. Ny forskning på tverrfaglig opplæring på akutte tilstander vektla opplæring på både tekniske og ikke-tekniske ferdigheter. Slik regelmessig opplæring gav signifikant effekt på økt kunnskap, signifikant økte ferdigheter som vedvarer inntil et år etter øvelsene, og signifikant effekt på Apgar score og redusert forekomst av hjerneskade hos nyfødte. Opplæringen ble hovedsakelig gitt i tverrfaglige grupper på et læringssenter, men noen av studiene beskrev in situ øvelser med autentiske rammer og ressurser i avdelingene. Bruk av pasientmarkør gav større fokus på pasientrelasjonen enn ved bruk av fødesimulator. Jeg valgte kvalitativ metode med bruk av forskningssamtaler for å kunne besvare hvorfor handlingskompetanse er et godt resultatmål på denne opplæringen. Samtalene med syv skandinaviske informanter gav delvis svar på hvorfor de hadde valgt sine respektive undervisningsopplegg, og hvordan de vurderte utfordringene knyttet til opplæring på akutt fødselshjelp, brukerinvolvering og målet om pasientsikkerhet. En intervjuguide utviklet for formålet var til stor nytte i bestrebelsen på å beholde fokuset på opplæring.. Det syntes som en fordel å ha informanter fra hele Skandinavia, også for å dempe betydningen av min egen forforståelse. Resultatene fra forskningssamtalene viste at skandinaviske fødselshjelpere fikk tilbud om praktiske øvelser på arbeidsplassen ved ferdighetstrening eller simulering, men at øvelsene var avhengig av tydelig ledelsesforankring. I tider med omorganisering eller innsparinger ble opplæringstilbudene svekket. Handlingskompetanse som et mål for opplæringen var i liten grad uttalt. Læremål som fagkompetanse, sosial kompetanse og ledelseskompetanse gav økt fokus på kunnskap, samarbeid, kommunikasjon og ledelse i akutte situasjoner. På spørsmål om hvorvidt handlingskompetanse var et betegnende begrep for hva de ønsket å oppnå med den opplæringen de gav, bekreftet mange av informantene dette. Forskningssamtalene avdekket at brukerinvolvering forblir en utfordring i akutte situasjoner. Dette aspektet ved opplæringen gav mye refleksjon under samtalene, og endte med flere konkrete forslag til tiltak for å fremme brukerinvolvering ved akutte tilstander. Informantene understreket viktigheten av å være ærlige i sin kommunikasjon med foreldrene etter en feil eller uønsket hendelse, uansett hvor vanskelig og krevende det kunne være. Mange av artiklene understreket viktigheten av å måle pasientutkomme som resultat av praktiske øvelser. Få av informantene viste til resultattall som en følge av ferdighetstrening eller simulering. Hvorfor skulle jordmødre og leger med så mye kunnskap og erfaring, ha behov for praktiske øvelser på akutte situasjoner? Informantene hadde mange ulike erfaringer med akutte, kompliserte situasjoner, erfaringer som har fulgt dem på godt og vondt siden. De fortalte om nestenhendelser eller fatale hendelser, og understreket særlig behovet for sosial kompetanse, fag- og ledelseskompetanse. Mange hadde erfaring med kaos på fødestuen, der ansvarlig personell ikke klarte å skape trygghet. Informantene vektla ro på fødestua, god informasjon og tydelig nærvær. Noe av artiklene som beskrev studier på ikke-tekniske ferdigheter, bekreftet inntrykket fra informantene. Informantenes undervisning på akutte situasjoner ivaretok både trening i forkant av en antatt krevende klinisk situasjon ”just in time”, generell trening på akutte situasjoner for å kunne være forberedt ”just in case” og praktiske øvelser med tanke på bedret pasientsikkerhet ”just for sure”. Noen av informantene utrykte ønske om i sterkere grad å kunne ivareta brukerfokuset i opplæringen ”just for you”. Handlingskompetanse er et godt mål på resultatet av opplæringen ved akutte tilstander. Artiklene beskrev intervensjon med kurs som fokuserte både på tekniske og ikke-tekniske ferdigheter. Lukket sirkel-kommunikasjon gav signifikant mer effektive team. Regelmessig trening på akutte situasjoner over tid gav signifikant bedret utkomme for nyfødte, og mengdetrening på skulderdystoci resulterte i signifikant økte tekniske ferdigheter som vedvarte minst et år. Informantene bekreftet den samme opplevelsen. Tverrfaglige øvelser styrket samarbeid og kommunikasjon, og ferdighetstrening gav større trygghet og handlekraft i akutte situasjoner. Studien ender opp med noen anbefalinger som ble utledet av artiklene og forskningssamtalene: bruk felles refleksjon etter akutte situasjoner, innarbeid brukernes informasjonsbehov i prosedyrene, samle brukererfaringer og sett kravene til opplæring i Et trygt fødetilbud i system