Hva hemmer og hva fremmer organisatorisk læring av dybdeanalyser av dødsulykker i Statens vegvesen Region sør?

Nullvisjonen ligger til grunn for trafikksikkerhetsarbeidet i Norge. Dette er en visjon om et vegtrafikksystem som ikke fører til tap av liv eller varig skade. På bakgrunn av nullvisjonen innførte Statens vegvesen dybdeanalyser av alle dødsulykker i vegtrafikken fra 2005. Formålet med dybdeanalysene er blant annet å vise kompleksiteten i forhold som medvirker til alvorlige ulykker. En kvantitativ kartlegging av oppfølgingen av foreslåtte tiltak fra dybdeanalyserapportene i Region sør for perioden 2005-2008, avdekket av det var ulik praksis mellom distriktene når det gjaldt oppfølging og registrering av gjennomførte tiltak, og ga inntrykk av uklare retningslinjer og manglende ansvarsforhold knyttet til oppfølgingen. En kvalitativ intervjuundersøkelse bygger videre på disse funnene. Undersøkelsen viser at dybdeanalysene er ulikt forankret blant ulike faggrupper, at informantene har ulik forståelse av verdien av analysene, og at dybdeanalysene har en egen verdi i å bekrefte allerede eksisterende kunnskap i organisasjonen. Informantenes helhetsforståelse av dybdeanalysearbeidet viser imidlertid en positiv holdning til læring av ulykker og sikkerhetsarbeid, noe som er et viktig grunnlag for å gjøre læring av dybdeanalysene mulig. Intervjuene peker videre på flere utfordringer ved dybdeanalysearbeidet som hemmer den organisatoriske læringen. Det er tre faktorer som utmerker seg. Den første faktoren er de sterke fagmiljøene, med fageksperter som holder på egen kunnskap, og til en viss grad motarbeider den kunnskapen som ikke passer med den etablerte. Den neste faktoren er den desentraliserte ledelsesstilen som på den ene siden gir stor frihet til faggruppenes kreativitet og selvstendighet, men på den andre siden ikke tar nødvendig tak i utfordringer og gir klare beskjeder om hva som skal gjøres. Den siste faktoren er hvordan den tradisjonelle prosedyrekulturen preger organisasjonens arbeidsoppgaver. Siden dybdeanalysearbeidet er relativt nytt og mangler direkte føringer for hvordan det skal følges opp, har dette arbeidet til en viss grad falt utenfor de vanlige arbeidsplanene og linjene i organisasjonen. Dermed bærer oppfølgingen preg av uklare ansvarsforhold og retningslinjer. Sammen med de sterke fagmiljøenes selvstyre, kan det være årsak til at mange av tiltakene fra dybdeanalyserapportene ikke er fulgt opp, og at arbeidet med dybdeanalyser av dødsulykker er for lite kjent på alle nivåer i organisasjonen