Hvor god er reproduserbarheten på pasientdokumentasjon i ambulansetjenesten i Oslo og Akershus? : En retrospektiv studie av arkiverte akutt- og hasteoppdrags journaler i ambulansetjenesten i Oslo og Akershus fra februar, mars og april 2009.

SAMMENDRAG OG ANBEFALINGER: Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus oppfyller dokumentasjonsplikten ved at papirjournal fylles ut ved hvert oppdrag. Originalen leveres til mottakende enhet og kopi arkiveres. Fra tidligere studier, og av erfaring, vet vi at vi alltid ender opp med noen tilfeller der journalen mangler fullstendig eller er mangelfullt utfylt. Det er ikke kjent om dette skyldes manglende utfylling eller mangelfull arkivering. Vi ønsket derfor å kvantifisere i hvilken grad journalene eksisterer og lar seg gjenfinne i ambulansetjenestens arkiv. Vi har gjort en systematisk gjennomgang av alle ambulanseoppdrag med hastegrad 1 eller 2, for 7 tilfeldige døgn i februar, mars og april 2009. Våre resultater viser at 2% av ambulanseoppdragene ikke lar seg gjenfinne som papirjournal i arkivet. Trafikkulykker utgjør 38% av disse. Det kan se ut til at ambulansestasjoner med 3 eller flere enheter har en høyere andel av ikke reproduserbare journaler. Basert på våre funn anbefaler vi at instruksen for hvordan journalene skal lagres i lokalt arkiv distribueres og kommuniseres til de det måtte angå. Rutinene for når det skal føres journal er redegjort for i Medisinsk Operativ Manual. Det kan likevel se ut til at det vil være nyttig å sende ut en presisering av når det skal føres journal. Særlig ser dette ut til å gjelde ved trafikkulykker. I tillegg bør det settes av en intern fagdag for å øke kompetansen på journalføring og lokale arkiveringsrutiner, samt sette nytt fokus på viktigheten av journalen som et medisinsk og juridisk dokument. Vi mener også at man bør se nærmere på muligheten for å innføre elektronisk lagring av journal. Før implementering av nytt nødnett og infrastruktur er kjent og tilgjengelig, kan vi ikke anbefale innføring av Elektronisk Pasient Journal