Invitasjon til spill? : en studie av forsøket med statlig stykkprisfinansiering av sykehustjenester (1991-93)

«INVITASJON TIL SPILL? EN STUDIE AV FORSØKET MED STATLIG STYKKPRISFINANSIERING AV SYKEHUSTJENESTER 1991-93» Hva er stykkprisforsøket? Forsøket med stykkprisfinansiering av sykehustjenester ble iverksatt 01.01.1991 og avsluttet 31.12.93. Forsøket omhandlet to sykehus i henholdsvis Nordland- og Hordaland fylkeskommune. Stykkprisforsøket omfatter endring i sykehusenes finansieringsform. Sykehusenes inntekter gjennom en økonomisk ramme fra fylkeskommunene, erstattes av en modell der sykehusene som er med i forsøket, får sine inntekter delvis gjennom en ramme fra fylkeskommunen og delvis gjennom stykkprisrefusjoner fra staten. Formålet med forsøket har vært å prøve ut om en finansierings-modell som kombinerer ramme- og stykkprisfinansiering fører til økt produktivitet, samt skaffe tilveie kunnskap om sammenhengen mellom økonomiske insentiver og Produktivitet i sykehussektoren. Formålet med hovedoppgaven En omfattende resultatevaluering ble gjennomført med henblikk på produktivitetsutviklingen ved sykehusene som deltok i forsøket. I denne oppgaven fokuserer jeg på forhold som kan ha bidratt til at man ikke fikk de forventede produktivitetsøkningene. For å få kunnskap om hva som skjedde i forsøksperioden, foretar jeg en prosessevaluering hvor jeg analyserer handlingsforløpet og ser på beslutningene som fattes under veis. To forhold er sentrale i denne studien. For det første ser jeg på rammebetingelsene for forsøket, og vurderer om eventuelle endringer i dem er av en slik art at det får konsekvenser for gjennomføringen. For det andre ser jeg etter forekomsten av strategiske tilpasninger som motvirker forsøkets intensjoner om høyere produktivitet i somatiske sykehus. For å si noe om dette ser jeg på rammebetingelsene for forsøket, kjennetegn ved aktørene (preferanser) og aktørenes strategier. Oppgaven fokuserer på mulige forekomster av strategisk tilpasning fra fylkeskommuner og sykehus for å fremme egne interesser på tvers av statens. Jeg ser om vi kan forvente en produktivitetsøkning ved sykehusene hvis sykehus og fylkeskommuner opptrer rasjonelt, og diskuterer om stykkprisforsøket gir riktige insentiver gitt målsetningen om økt produktivitet. Teoretisk perspektiv og disposisjon for oppgaven. Deltakerne i stykkprisforsøket er organisert i et forvaltningshierarki. I teorikapitlet drøfter jeg hvordan samhandling mellom rasjonelle aktører kan analyseres som spill. Jeg viser hvordan ulike interesser fører til lokale strategiske tilpasninger staten ikke hadde forutsatt. Såkalt prinsipal- agent-teori omhandler forhold der en aktør handler på vegne av en annen, og er velegnet til å analysere forholdet mellom forvaltningsnivåer. Vi kan se på fylkeskommunen som en mellomliggende agent (en overvåker), i forhold til tjenesteprodusenten sykehuset. Det betyr at vi kan se på forholdet mellom stat og fylkeskommune som et spill, der utfallet er avhengig av aktørenes egne preferanse, og hva de forventer at den andre parten vil gjøre. Til slutt i teorikapitlet presenterer jeg to idealtypiske modeller for handlingsforløpet i stykkprisforsøket, en samarbeidsmodell og en strategimodell. Aktørenes tilpasninger og produktivitetsutviklingen det første året førte til endringer i finansieringsmodellen. Endringene påvirket aktørenes motivasjon for å delta i forsøket, og jeg diskuterer hvordan dette påvirker hva aktørene oppfatter som rasjonell adferd. I oppgavens analysedel viser jeg hvordan vi kan forstå handlingsforløpet ved hjelp av samarbeids- og strategimodellene jeg presenterte i teorikapitlet, og jeg diskuterer hvor raskt aktørene lærer hvordan de rasjonelt tilpasser seg betingelsene i finansieringsmodellen. Til slutt setter jeg opp en modell for læring og strategisk tilpasning i stykkprisforsøket. Hensikten med denne oppgaven har først og fremst vært å vise hvordan effektene av forsøket, målt med produktivitetsutviklingen ved sykehusene, rimeligvis blir svekket av adferd som bryter med forsøkets intensjoner. På den annen side vil dokumentasjon av slik adferd fra fylkeskommunenes eller sykehusenes side, lære oss noe om finansieringsmodeller av denne typen, og gi oss kunnskap om hvordan slike finansieringsmodeller bør utformes for å virke etter hensikten. Hovedoppgaven avsluttes med en kort diskusjon av St.meld. nr. 50 (1993-94, høsten - 94) som blant annet bruker resultatene av stykkprisforsøket som underlag for endringsforslag vedrørende sykehusfinansiering