Prioriteringsforskrift i kommunens helse- og omsorgstjeneste? : Viktige problemstillinger

Masteroppgaven tar utgangspunkt i to problemstillinger som Nasjonalt råd for kvalitet og prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten drøftet i desember 2009: 1. På hvilken måte kan prioriteringskriteriene som brukes i spesialisthelsetjenesten i dag tilpasses behovene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten? Bør de suppleres med, eller erstattes av nye kriterier? 2. Hvordan bør kvalitets- og prioriteringsarbeidet organiseres i kommunal helse- og omsorgstjeneste? Flere rådsmedlemmer pekte på behov for et felles rammeverk som dekker hele ”behandlingsforløpet” - ikke bare inngangen til spesialisthelsetjenesten. Diskusjonen i Rådet pekte i retning av å finne frem til mer presise problemstillinger. Masteroppgaven har som formål å beskrive slike. Rettferdighetsteorier av blant annet John Rawls og Norman Daniels kombinert med gjennomgang av sentrale dokumenter, vitenskapelige artikler og doktoravhandlinger legges til grunn. Materiale er også innhentet fra tre informanter, Reidun Førde, Inge J. Lønning og Ole Frithjof Norheim. Rettferdig fordeling av helse- og omsorgshjelp i kommunene er en krevende problemstilling. Hvilke verdigrunnlag og skal legges til grunn? Kommunene har et stort ansvar, et mangfold av oppgaver og opplever derfor stor konkurranse om ressurser mellom velferdssektorene. Hverdagens prioriteringer handler om å dekke befolkningens vitale behov og deres samtidige ønsker om en rekke andre velferdstilbud og -goder. Handlingsrommet for prioritering er begrenset av en omfattende mengde lovpålagte oppgaver og en variabel, men som regel beskjeden, sum av frie inntekter. Forventingene er altså store, utfordrende å imøtekomme. I feltarbeidet, skriveprosessen og intervjuene har jeg i første omgang gjort en avgrensning til tildeling av omsorgshjelp til fast sykehjemsplass og hjemmesykepleie. Informantene har støttet et slikt utgangspunkt for å forstå problemstillingene i pleie- og omsorgstjenestene bedre. Noe som er gjenkjennbart, som vi alle en gang vil få behov for, gjør det lettere å se for seg prinsipper med gyldighet for andre pasient- og brukergrupper i kommunen. Masteroppgaven bygger på gjennomgang av sentrale teorier, dokumentanalyse og samtale med tre strategisk utvalgte informanter. Tilfanget av kunnskap og informasjonen fra informantene spenner bredt. Jeg har derfor ikke brukt avgrensningen gjennom hele teksten fordi jeg undervegs har fått en bredere forståelse, ikke uvanlig ved en kildekritisk tilnærming. Forfatteren har medisinsk embetseksamen. Masteroppgavens grunnleggende problemstillinger har utfordret forfatterens naturvitenskapelige utgangspunkt og tenkesett. Oppgavens hovedfunn og konklusjoner fremstilles som følger i tre avsnitt i tråd med hovedproblemstillingene nevnt ovenfor: Rettferdighetsteorienes grunnlag og implikasjoner i dagens politikkutforming Det teoretiske utgangspunkt er filosofene John Rawls og Norman Daniels, begge eksponenter for en sosial-liberal politisk filosofi. Teoriene understreker at samfunnet via grunnleggende institusjoner har en plikt til å beskytte borgernes mulighet til «likhet i mulighet» («Equality of Opportunity»). Rawls vektlegger at denne «mulighet» skal støtte individet i å oppnå viktige primærgoder som politiske rettigheter, utdanning og arbeid («wealth»). Daniels har utviklet teorien til Rawls ved å hevde at «helse» er et primærgode og denne «opportunity» er en grunnleggende premiss for å kunne realisere andre velferdsgoder. Han sier at samfunnet har en plikt til å hjelpe borgerne hvis de faller under en minstenorm med tanke på artens (menneskets) normale funksjonsnivå. Daniels har utviklet sin teori om krav til «likhet i mulighet» i mer «radikal retning». Hans teori setter krav til samfunnet om et bredt folkehelseinitiativ, for å bygge ned og eliminere faktorer som ellers fremmer sosial ulikhet i helse. Daniels har observert at rettferdighetsprinsippene er vanskelig å realisere i virkeligheten. Han har derfor foreslått en etisk rammeverk for rettferdige prosedyrer («Accountability for Reasonableness» – Ansvar for rimelige beslutninger). I praktiske politikk ser vi at Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten arbeider i tråd med disse prinsippene. Jeg finner at det normative grunnlaget disse to sentrale teoretikerne fremmer, har hatt praktiske implikasjoner for tenkningen i Norge og den norske prioriteringsmodell. De normative premissene er uttrykt eksempelvis i den offentlige utredningen «Prioriteringer på ny» (NOU 1997:18) og i senere lovgivning som pasient- og brukerrettighetsloven, lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste og prioriteringsforskriften som gjelder spesialisthelsetjenesten. Dagens prioriteringskriterier brukt i den kommunale helse- og omsorgstjeneste Dagens tre kriterier bør, under visse forutsetninger, fortsatt være normerende for hele helse- og omsorgssektoren. I kursiv antyder jeg for hvert avsnitt en problemstilling. Om kriteriene: Innholdsmessig gjennomgang av kriteriene: Dagens kriterier er utviklet hovedsakelig etter spesialisthelsetjenestens behov og praksis. Lønning-II utvalgets vurderinger av innholdet av kriteriene bør være gjenstand for offentlig debatt og ny utredning som nærmere beskriver alvorlighets-, nytte- og kostandseffektivitetskriteriene i lys av behov og faglige utfordringer i pleie- og omsorgssektoren. Det anbefales særskilt å vurdere avveiningen mellom kriteriene alvorlighet og nytte. Vektlegge kriteriet alvorlighet: Kriteriene og praksis har gradvis utviklet seg i en utilitaristisk retning. Det er vanskelig å kvantifisere hva som er nyttig og beskrive kost-nytteforholdet for mange pasienter og brukere av pleie- og omsorgstjenester (e.g. dementia senilis). Helse som utfallsmål i helsetjenesten er viktig og riktig, men for pleie- og omsorgstjenestene bør et utvidet velferdsbegrep legges til grunn når kriteriene vurderes. Behov for å ramme inn faglig skjønnsutøvelse: Prioriteringskriteriene applisert i spesialisthelsetjenesten gir rammer for det faglige skjønn som skal utøves. Det er grunnlag for å hevde at det helsefaglige skjønnet som utøves i kommunal helse- og omsorgstjeneste har behov for en tilsvarende regulering. Det kan bidra til mer forsvarlig saksbehandling ved tildeling av omsorgshjelp, bistå kommunen i vanskelige avveininger og gi innbyggerne forutsigbarhet angående hva de kan forvente å av tjenester hvis de skulle oppleve helsesvikt av ulike slag. Sikre medvirkning og eierskap til løsningene: Prioriteringskriterier for pleie- og omsorgstjenesten må utarbeides og anvendes i nært samarbeid med kommunene og kommunens helse- og omsorgsfaglige miljøer. Lønning II-utvalgets anbefalinger og senere erfaringer fra arbeidet med prioriteringsveiledere er veiledende. Gode styrings- og informasjonssystemer: Systematisk bruk av KOSTRA, NPR og særlig IPLOS vil gi beslutningstakere både på førsteordens og annenordens nivå bedre informasjon om behov hos pasientene og grunnlag for ressursomallokeringer. Hvordan kvalitets- og prioriteringsarbeidet bør organiseres i kommunal helse- og omsorgstjeneste?: Det må lages et ”rammeverk” for prioritering. Dette rammeverk kan blant annet være økonomisk (finansieringsordninger), juridisk (lov, forskrift, retningslinjer), organisatorisk (avtaleverket mellom kommune og helseforetak) eller pedagogisk (anbefalinger). Om kommunal prioriteringsforskrift: Nødvendig utredningsarbeid: Utredning av behovet for en kommunal prioriteringsforskrift bør skje i sammenheng og som konsekvens av resultater og anbefalingene fra arbeidet med kriteriene, nevnt ovenfor. Forskriften som supplerende statlig virkemiddel: En kommunal prioriteringsforskrift (med merknader, rundskriv og retningslinjer) bør ikke erstatte, men kan være et supplement til forsvarlig saksbehandling i tråd med forvaltningslovens bestemmelser, internkontrollsystemer og gjeldende pasient- og brukerrettigheter Behov for nasjonal detaljregulering av grunnleggende pleie- og omsorgstjenester: Prinsippene om kommunalt selvstyre og statens ansvar for ivaretakelse av hensynet til lik tilgang på velferdstjenester er i noen grad spenningsfylte. Spenningsforholdet kan illustreres med et sitat fra en av informantene: «Alle er tilhenger av lokalt selvstyre unntagen når den fører til forskjeller» Felles prioriteringsforskrift(rammeverk): Inngangen til spesialisthelsetjenesten må i lys av Samhandlingsreformen vurderes på nytt. Gjennom reformen har kommunene fått nye oppgaver, som å skulle yte døgnbasert øyeblikkelig hjelp. De er også gjennom reformen pålagt å være med på å finansiere bruken av spesialisthelsetjenester. På lengre sikt er det ønskelig at begge nivåer har et felles rammeverk for prioriteringer i pasientforløpene. Problemstillingen som tas opp her, antas svært vanskelig og må vurderes i lys av utredningsarbeid av kriteriene som problemstillingene ovenfor peker på. Om kommunalt kvalitetsråd og Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering. Forskriftsfeste kommunale kvalitetsråd: Kommunene er ulike i størrelse og kapasitet. Det synes ikke hensiktsmessig per dags dato å forskriftsfeste et krav om kommunale kvalitetsråd/-utvalg Styrking av lokaldemokrati og involvering: Utvikling av lokaldemokratiet og involvering av borgerne i dette er en god og formålstjenlig strategi for å forstå lokale variasjoner og prioriteringer. Saker i nasjonalt råd: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten vil fortsatt ha en sentral rolle og bør i sterkere grad behandle kommunale saker, innhente kunnskap om kommunenes tjenesteytelse og gi kvalifiserte råd som hjelp til kommunenes kvalitets- og prioriteringsarbeid. Overføring av oppgaver til kommunene som innebærer mer intensive behandlingsregimer og bruk av høyteknologiske løsninger, er et eksempel som understreker kommunenes behov for råd. Om økonomisk rammeverk og virkemidler: Grunnleggende helsetjenester dekkes fullt ut av det offentlige: Den demografiske utvikling, fremtidig økonomisk bæreevne med mulig snevrere budsjettbetingelser, gjør det nødvendig i «gode tider» å drøfte innholdet i grunnleggende helsetjenester. Hvilke tjenester skal det offentlige ha fullt finansieringsansvar for? Informantene savner en prinsipiell diskusjon om bruk av dagens egenbetalingssystemer, den enkeltes ansvar og det offentliges ansvar for finansiering. De mener dagens bruk av egenandeler er for tilfeldig. Det er for befolkningen, eller for beslutningstakere, ikke åpenbart hvordan de ulike pleie- og omsorgstjenester skal plasseres i de tre prioriteringsgruppene. Om involvering av kommune og helsefagene: Involvering av kommune og helsefagene: Samhandlingsreformen, ny lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste og lov om folkehelse gir rammer for hvordan kommunene skal legge til rette for morgendagens helse- og omsorgstjeneste i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Informantene legger vekt på initiativ «vide infra» og at helse- og omsorgspersonell trekkes inn i utviklings-arbeidet og deltar i prosesser som sikrer forståelse og lojalitet til prinsippene som legges til grunn i førsteordens og annenordens prioriteringsbeslutninger. Samlet vurdering. Masteroppgaven reiser spørsmålet om det er behov for en lovmessig regulering av kommunens helse- og omsorgstjeneste ved forskrift. I kapittelet Diskusjon og refleksjoner viser jeg hvor vanskelig spørsmålet er ved å trekke frem argumenter som taler for og i mot basert på gjennomgåelse og funn fra kildene. Mitt subsidiære siktemål med arbeidet var å identifisere og utdype viktige problemstillinger for, om mulig, å antyde et svar på spørsmålet. Masteroppgaven gjør det i rikt monn og kan tjene som grunnlag for offentlig debatt og videre utredninger. Prinsipper for rettferdig fordeling av helse- og omsorgshjelp i kommunene er av stor betydning for befolkningen. Løsningene som velges, må derfor ha bred støtte og aksept