Do Conceito à Abordagem Terapêutica

A Doença Celíaca (DC) é uma doença inflamatória, autoimune, do trato gastrointestinal que afeta indivíduos geneticamente suscetíveis à presença de glúten na dieta Existindo relatos da Doença desde 250 a.C, apenas no decorrer dos dois últimos séculos surgiram abordagens diagnósticas e terapêuticas concretas com a introdução da biópsia para análise anatomopatológica e de dietas isentas de glúten. A DC encontra-se distribuída por todo o mundo, havendo zonas com maior incidência como a Escandinava. O número de casos é subestimado e está em crescimento, facto que deverá alertar os médicos para um maior empenho no despiste desta entidade que se pode manifestar de diversas formas: clássica, oculta ou atípica e até latente, obrigando ao diagnóstico diferencial com muitas outras doenças também relacionadas com a exposição ao glúten como a Alergia ao Glúten, a Sensibilidade ao Glúten Não Associada a Doença Celíaca, a Dermatite Herpetiforme entre outras. O desenvolvimento da DC envolve a interação entre suscetibilidade genética, exposição ao glúten e influências ambientais. Na sua patogénese estão envolvidos mecanismos de imunidade inata e da imunidade adaptativa com formação de autoanticorpos, como os dirigidos à TG2, e produção de citocinas pró-inflamatórias que desencadeiam uma resposta inflamatória provocando os danos na mucosa intestinal, responsáveis pela histopatologia típica da doença. Fatores genéticos envolvendo moléculas de apresentação de antigénios do complexo de Histocompatibilidade Humano são condições necessárias ao desenvolvimento da doença, estando atualmente a ser investigados aspetos epigenéticos que parecem desempenhar um papel mais importante do que o pensado inicialmente. A apresentação da doença nem sempre segue os padrões típicos de manifestações gastrointestinais como distensão e desconforto abdominal, diarreia ou obstipação devendo-se estar atento a pacientes oligossintomáticos ou com sinais tão pouco específicos como a osteoporose, como acontece na população adulta, onde se tem assistido a um aumento do número de casos. O diagnóstico definitivo é feito com base numa avaliação histopatológica do intestino delgado que apresentará alterações sugestivas da DC, contudo, abordagens mais conservadoras estão a implementar diretrizes que, em casos selecionados, poderão dispensar o uso de endoscopia e avaliação histopatológica combinando exames serológicos para pesquisa de antigénios/anticorpos e exames de genotipagem. Este tipo de abordagem utiliza-se, para já, na população pediátrica, estando a ser discutidas formas de ultrapassar a necessidade de endoscopia e biópsia em adultos. As alterações histológicas abrangem um largo espectro de aspetos morfológicos, com diversos graus de intensidade de lesão e diferente expressão clínica. Pode observar-se desde um ligeiro aumento do número de linfócitos intraepiteliais, linfocitose, a uma destruição maciça da arquitetura com atrofia completa das vilosidades e hiperplasia das criptas, passando por uma atrofia parcial com vilosidades encurtadas e aplanadas. O tratamento da DC, que se mantém inalterado desde o século passado, ainda se baseia numa dieta isenta de glúten. A necessidade de adesão a este tipo de dieta torna a intervenção de um nutricionista indispensável já que as quantidades calóricas desequilibradas existentes nos produtos manipulados sem glúten estão a levar ao aumento do número de casos de obesidade entre doentes celíacos. Atualmente estão a ser estudadas novas abordagens para o tratamento da DC como as terapias intraluminais e terapias imunossupressoras, que, têm tido alguns resultados positivos, estando ainda longe da aprovação do uso generalizado. Um melhor conhecimento da fisiopatologia da doença, nomeadamente de fatores epigenéticos, poderá permitir o desenvolvimento de fármacos capazes de atuar sobre os principais antigénios e/ou anticorpos envolvidos na patogénese da DC. Entre as complicações da DC encontra-se a Doença Celíaca Refratária, cuja prevalência varia de 0,3 a 10% dentro da população de doentes celíacos, podendo acarretar grande prejuízos na qualidade de vida, assim como um prognóstico mais reservado. Também o Linfoma de Células T associado a Enteropatia e a Jejunite Ulcerativa representam complicações raras, mas graves da DC. O futuro da DC, que verá um aumento de incidência nos próximos anos, passará pela descoberta de métodos de diagnóstico não invasivos que ultrapassem a necessidade de endoscopia e um melhor entendimento da fisiopatologia da doença que permita o desenvolvimento de metodologias de tratamento com uma melhor adesão por parte dos doentes.Celiac Disease (CD) is an inflammatory immune mediated disease of the small bowel that affects genetically predisposed individuals consuming gluten on their daily diet. There are reports of the disease since 250 b. C, but, only during the past centuries specific approaches for diagnosis and therapy were introduced, namely the use of small bowel biopsy for morphological evaluation and the gluten free diets. CD has a worldwide distribution with some areas such as Scandinavia with high incidence. The number of recognised cases is underestimated and is growing, a fact that should alert physicians to a greater effort in the detection of this entry. Actually, it may present, as classical, occult or atypical and latent form, and the differential diagnosis between gluten related diseases such as wheat allergy, non-celiac disease gluten related sensitivity, herpetiform dermatitis, among others may be difficult. CD development requires the interaction between genetic susceptibility, gluten exposure and environmental influences. Its pathogenesis involves innate and adaptive immune mechanisms with the formation of autoantibodies against TG2, and the production of pro-inflammatory cytokines that trigger an inflammatory response causing damage to the intestinal mucosa and leading to typical morphological findings of CD. Genetic factors concerning antigen-presenting molecules from the Major Histocompatibility Complex are necessary to the development of CD, however, epigenetic factors are currently under research being their role in the development of CD more relevant than it was previous thought. Clinical presentation of CD does not always follow the typical picture of gastrointestinal symptoms such as bloating, abdominal discomfort, diarrhoea or constipation, and physicians should be aware of oligoassymptomatic patients or of less specific symptoms such as osteoporosis, more frequent in adult patients, where CD is increasing. The diagnosis is supported on the evaluation of duodenal mucosa that will show the suggestive morphological pattern of CD. Presently, a more conservative approach, avoiding the endoscopic and histopathological procedures but combining antigen detection and genetic evaluation, is being implemented in selected cases. This is the case in the paediatric population but the discussion remains for the adult population. Histological alterations comprise a large spectrum of morphologic features, with several grades and different clinical expression. The morphological spectrum of the CD ranges from a slight increasing of intraepithelial lymphocytes, lymphocytosis, to a complete distortion of the mucosal architecture with villous atrophy and crypt hyperplasia, through a partial atrophy with shortened villous. CD treatment, that remains the same since the past century, is based on a gluten free diet. The adaptation to this type of diet requires the involvement of nutritionists since the use of gluten free products with unbalanced caloric proportions may be the responsible for the increasing number of obesity cases between celiac patients. New approaches for treatment are under research, such as intraluminal or imunossupressor therapies, which, despite positive results, remains unapproved for the present treatment of CD. A more accurate knowledge of CD mechanisms, namely on the epigenetic factors involved, will allow the development of drugs able of acting on the main antibody-antigen reactions responsible for the disease pathogenesis. One of the complications of CD is Refractory Celiac Disease, whose prevalence ranges from 0.3 to 10% within the population of celiac patients, can cause great losses in quality of life, and has a poor prognosis. Enteropathy Associated T Cell Lymphoma and Ulcerative Jejunitis are rare, but still serious complications of CD. The future of CD, that will see an increasing in the number of cases in next years, will pass through the adoption of non-invasive methods to skip the need of endoscopy and through a better understanding of physiopathology allowing the development of treatments with better patient compliance