Acidente Vascular Cerebral Cardioembólico: fibrilhação auricular e terapêutica antitrombótica

Introdução: O Acidente Vascular Cerebral constitui a primeira causa de morte em Portugal. A fibrilhação auricular apresenta-se como um factor de alto risco cardioembólico, aumentando 5 vezes o risco de AVC. O CHADS2 score estima o risco de ocorrência de AVC em pacientes com fibrilhação auricular, assim como permite decidir sobre a aplicabilidade de terapêutica anticoagulante ou antiagregante. O HAS-BLED score avalia o risco de sangramento nos pacientes com fibrilhação auricular que estão sob terapêutica profilática anticoagulante. O objectivo deste estudo consiste em estratificar o risco cardioembólico pré e pós AVC e em verificar se a respectiva antiagregação ou anticoagulação pré AVC e pós alta está de acordo com o preconizado. Pretende-se ainda determinar o risco hemorrágico durante as consultas da coagulação, após alta. Métodos: Estudo retrospectivo, do ano de 2009, por consulta de processos clínicos dos doentes admitidos na unidade de AVC do Centro Hospitalar Cova da Beira com o diagnóstico de AVC e posterior selecção dos AVC cardioembólicos. Para os episódios de AVC cardioembólico com fibrilhação auricular foram calculados o CHADS2 score pré-AVC e pós-AVC e o HAS-BLED score aquando das consultas de coagulação, estratificando-se, respectivamente, o risco cardioembólico e o risco hemorrágico. Efectuou-se uma análise descritiva destes casos. Resultados: Foram diagnosticados 297 episódios de AVC. Do total foram diagnosticados 40 AVC cardioembólicos (13,5%), tendo sido a dilatação auricular a alteração ecocardiográfica mais prevalente e a hipertensão arterial a co-morbilidade mais frequentemente detectada. A fibrilhação auricular foi diagnosticada em 36 pacientes com AVC cardioembólico, antes (10) e durante (26) o internamento. Destes 36 pacientes, 24 realizavam terapia antiagregante ou anticoagulante crónica antes do episódio e 25 apresentavam, segundo o CHADS2 score, risco elevado pré-AVC. Após a alta, foi instituída terapia com varfarina a 29 dos sobreviventes e destes, 26 passaram a ser seguidos em consultas de coagulação. Dados da consulta revelam que 19 encontravam-se sob risco hemorrágico elevado, segundo o HAS-BLED score. Discussão/Conclusão: A frequência de AVC cardioembólico apresentada pelos doentes admitidos não está de acordo com a maioria dos estudos. Em consonância com a literatura, a fibrilhação auricular comportou-se como a principal etiologia cardioembólica. A ausência de diagnóstico de fibrilhação auricular antes da ocorrência do episódio de AVC motivou a inexistência ou inapropriada profilaxia primária, segundo o CHADS2 score. Após a alta, a maioria foi submetida a anticoagulação oral, como o recomendado pelas actuais guidelines. O elevado risco hemorrágico demonstrado por alguns pacientes e a elevada percentagem de valores de INR fora do intervalo terapêutico recomendado corroboram as limitações da varfarina, anticoagulante que exige rigorosa monitorização.Introduction: Stroke is the leading cause of death in Portugal. The atrial fibrillation is the most frequent source of cardioembolism and increases 5 times the risk of stroke. The CHADS2 score estimates the risk of stroke in patients with atrial fibrillation and also allows the decision about the applicability of antiplatelet or anticoagulant therapy. The HAS-BLED score assesses the bleeding risk in patients with atrial fibrillation who are under prophylactic anticoagulant therapy. The main aims of this study were to stratify the cardioembolic risk pre and post stroke and to check if the use of antithrombotic therapy was in accordance with the published recommendations. The secondary was to determine the risk of bleeding during follow-up. Methods: It was a retrospective study including patients with diagnosis of cardioembolic stroke admitted to the stroke unit of the Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. For each episode of cardioembolic stroke secondary to atrial fibrillation several measures were calculated to stratify the cardioembolic risk and the bleeding risk: pre and post stroke CHADS2 score and HAS-BLED score, respectively. A descriptive analysis of these cases was carried out. Results: During 2009, 297 patients with stroke were diagnosed. There were 40 patients with cardioembolic stroke (13,5%), being atrial dilatation the most frequent echocardiographic alteration and hypertension the co-morbidity more frequently detected. Atrial fibrillation was diagnosed in 36 patients with cardioembolic stroke, before (10) and during (26) hospitalization. Of these 36 patients, 24 were treated with anticoagulant or antiplatelet therapy before the episode and 25 evidenced, according to CHADS2 score, high risk of stroke. After discharge, therapy with warfarin was instituted in 29 of the survivors and 26 of them started clinical supervision in coagulation outpatients consultation. Data from follow-up showed that 19 patients presented high risk of bleeding, according to the HAS-BLED score. Discussion / Conclusion: The frequency of cardioembolic stroke presented by admitted patients is not in accordance with most studies. According to literature, atrial fibrillation was a prevalent cardioembolic etiology. The absence or inappropriate prophylaxis, according to CHADS2 score, was caused by the absence of a diagnosis of atrial fibrillation before the episode of stroke. After discharge, most patients received oral anticoagulation, as recommended by current guidelines. The high risk of bleeding demonstrated by some patients and the high percentage of INR values outside the recommended therapeutic range corroborate the limitations of warfarin, an anticoagulant which requires strict monitoring