Erros de medicação num serviço de internamento hospitalar : estudo de prevalência

RESUMO - Os erros de medicação (EM) são uma das principais causas de eventos adversos, estimando-se serem as causas não relacionados com procedimentos cirúrgicos mais frequentes. Estes podem ser classificados por erros latentes ou erros ativos. Objetivos Definiram-se como principais objetivos deste estudo, determinar a prevalência de EM ativos num internamento hospitalar evitados e não evitados, nos momentos da prescrição escrita, transcrição, distribuição e administração, bem como a sua relação com algumas variáveis, como o Grupo farmacológico, Via de administração, Especialidade médica do prescritor e Área médica do médico responsável pelo episódio de internamento (MREI). Metodologia O estudo foi do tipo observacional descritivo de abordagem quantitativa, transversal com recrutamento prospetivo. Foi utilizado um instrumento de observação (check-list) para o registo de todos os EM e das variáveis em cada fase. Resultados Foram observadas 513 unidades amostrais com uma prevalência de 98,2% de EM, num total de 1655 erros dos quais 75% foram evitados. Nas variáveis Grupo farmacológico e Área médica do MREI não foram encontradas relações estatísticas relevantes. Obteve-se um OR=1,97 [1,18;3,27] para medicamentos orais quando comparados aos endovenosos nos erros de prescrição (EP) e um OR=7 [2,77;17,71] quando comparados com os endovenosos na transcrição dos Serviços Farmacêuticos (TSF). A anestesiologia apresentou um OR=0,41 [0,27;0,63] nos EP comparativamente às outras especialidades. Do total de EM observaram-se 30% de erros de prescrição (EP), 20% de erros na transcrição do internamento, 36% de erros na TSF, 2% de erros na distribuição e 12% de erros na administração. Os erros mais prevalentes foram a identificação do prescritor ilegível (16%) e a identificação do doente omissa na TSF (16%). Conclusão Apesar da elevada prevalência de EM observados, a maioria dos erros foram corrigidos e não chegaram ao doente. Tendo em conta os EM observados, a utilização de meios informáticos e o aumento da adesão dos enfermeiros ao procedimento de identificação dos doentes poderão permitir a redução do número de EM em cerca de 80%, reduzindo também a probabilidade de ocorrência de eventos adversos relacionados com os erros ativos na utilização de medicamentos.ABSTRACT - Medications errors (ME) are one of the main causes of adverse events. It is estimated that the cause of adverse events not related to surgical procedures occur more frequently. ME can be classified either as latent errors or as active errors. Aims The main objectives of this study was to know the prevalence of avoided and not avoided active errors related to the use of medication inwards, in written prescription, transcription, delivery and administration, as well as its association with some variables: Pharmacological group, Administration route, Prescriber specialty and Clinical area of the assistant physician (medical or surgical). Methods This study consisted in an observational, descriptive and transversal investigation, with quantitative approach and prospective selection of the sample. An observation instrument (check-list) was used to register of all ME and variables observed. Results A sample of 513 dosages were observed, with a ME prevalence of 98,2% from a total of 1655 errors, in which 75% were avoided. In Pharmacological group and Assistant physician variables, no significant statistics relations were found. We calculated to oral medication an OR=1,97 [1,18;3,27] when compared to intravenous medication for prescription errors (PE) and an OR=7 [2,77;17,71] in pharmacy transcription (PT). It was calculated for anesthesiology an OR=0,41 [0,27;0,63], when compared to other medical specialties. 30% of all errors were PE, 20% were ward transcription errors, 36% were PT errors, 2% were in dispensing and 12% were administration errors. The most prevalent errors were illegible prescriber identification (16%) and patient identification omitted in PT (16%) Conclusions Most of the errors are avoided and do not reach the patient. In attention to the observed ME, the acquisition of electronic prescription system, as well as the compliance of nurses with the correct procedure of patient identification may reduce the number of EM in approximately 80% also reducing the probability of adverse events related to medication from occurring